【公告】每周一个病例！欢迎大家另开新帖讨论！

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【公告】每周一个病例！欢迎大家另开新帖讨论！

得意斋主人

医博园助理版主

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2008-03-05 14:01

自本周起，中医版块决定每周发布一个病例，供大家讨论。请大家不要在本帖回帖，如有需要，可另开新帖讨论！

欢迎大家参与讨论！

本周就从一个老帖子谈起吧：

论四逆散中柴胡当为桂枝之误

传统的观点都认为四逆散中柴胡疏肝解郁，芍药和营益阴，枳实行气散结，甘草缓急和中，诸药合用，共奏行气解郁之效。因此，凡是肝气郁滞之证都可用四逆散治之。这样理解就一定是对的吗？
我之所以认为四逆散中的柴胡当为桂枝，要从我治过的一个医案谈起。有一次，有个朋友打来电话，说他的侄女儿最近肚子痛，白带多，大便老觉得拉不干净，还有一个就是手足心发凉，其余大致正常，舌脉不详。一开始，我觉得这是寒热错杂之证，正准备给他开半夏泻心汤，忽然一想，半夏泻心汤所治之证乃胃热脾寒（或上热下寒）之证，因此应该上见呕吐，下见利下才对，而她并没有呕吐，又怎能算是胃热呢？大便老拉不干净，显然也不是脾寒引起的，因此用半夏泻心汤是不合适的。就在我举棋不定之时，我忽然想起了《伤寒论》中四逆散证也能见“泄利下重”，为什么不用它试一下呢？于是我就给他开了一个方子，用四逆散加白头翁（四逆散治泄利下重应该加白头翁而不是薤白，这一点我在《伤寒得意集》里有解释）各10克，只用三剂，以观后效。
没过多久，他就又给我打了个电话，说孩子喝完药后，肚子疼的更厉害了，让我赶紧再给想个办法。我一听，不对啊，四逆散主治阳气自郁之证，阳气内郁，所以腹痛；阳气不能温下，所以白带增多；阳气不能外达，所以手足心发凉，这不都挺对证的吗？怎么会不见效反而加重呢？后来我就开始想，《伤寒论》里提到，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也”，于是我突然就明白了，阴阳气之所以不能互相顺接，必有所阻，所以治疗当以解郁散结为主，因此，四逆散中的君药应该是枳实而不是柴胡；阴阳气不能相顺接，所以应该调和阴阳，而张仲景调和阴阳最常用的就是桂枝配芍药，如桂枝汤用桂枝和芍药调和营卫，虚劳病用桂枝合芍药平补阴阳，所以四逆散证也应该用桂枝配芍药调和阴阳；泄利下重，加白头翁；甘草调和诸药。而上一次开的方子全都是苦寒之药，难怪服药后会肚子更加疼的厉害了。因此，我又重新给他开了张方子，用枳实、白头翁各15克，桂枝、芍药各10克，甘草10克，仍开三剂。第二天，他就打电话来说，吃完两剂肚子已经不疼了，白带也减少了，还要不要接着吃第三剂，我就给他换了个甘姜苓术汤的方子专治白带善后。
通过这件事，我才发现，学习经典不能一味盲从，一定要善于思考，勤求博引，要善于打破传统观点的束缚，只有这样，才能达到一个新的境界。像四逆散这个方子，我们因为方中有柴胡，就一贯只以为它是一个疏肝解郁的方子，却从来没有想到过它其实是一个调和阴阳的方子，方中的柴胡应该是桂枝，它既可以治肝郁，也可以治其他的气机郁滞。如果只是用它来疏肝解郁，未免有些大材小用了。

原帖链接 http://www.zhihuiyixue.com/bbs/post/view?bid=71&id=51504&sty=1&tpg=1&age=0

• 【活动】医考心路

余自辛

医博园版主

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2008-03-09 09:35

四逆散，后世用之，多加减以治肝郁而见四肢蕨逆，或肝脾不和而致脘腹胁肋诸痛和小儿发热肢厥，均是变化为用，师其法而不泥古，不可与立方本旨相混

余自辛 edited on 2008-03-10 08:31

中医讨论版，请进

• 【转载】执业医师综合笔试合格分数线的公布时间的最新通知（转）

得意斋主人

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2008-03-12 09:04

转录病例一个：
白虎汤合泻心汤应用发微
白虎汤出自伤寒论，为治疗阳明经证的主方。05年秋，曾经运用白虎汤治疗一例饮酒后牙痛病人。
患者男性，30岁，饮酒后出现面颊红肿，牙龈肿痛。去社区服务点，静滴头孢无效，以至不能咀嚼，仅能进食流质食品。诊治：面颊红肿，舌质红，苔黄腻，口苦，口粘，便干。脉数。辨证为阳明湿热循经上扰，治则：清泄阳明，兼以化湿。
石膏30 知母15 黄芩10 黄连6
大黄10 苍术10 丹皮10 生地15
陈皮10 焦三仙各10 甘草10
3付
晚服上方一次，次日，电话来诉，谓毫无效果，仍肿痛不减。嘱咐其继续服药。两付服完，疼痛大减，红肿亦消。三副毕，亦基本恢复。不愿再服药，遂告知饮食清淡，多食藕。
按：酒性湿热，患者过饮烈酒，致湿热内生，故以白虎汤和泻心汤清热燥湿；以苍术陈皮三仙化湿理气和胃，阳明为多气多血之腑，湿热内扰，波及血分，故以生地丹皮凉血；故效。

讨论：本例牙痛，病在阳明胃腑，治当清泻胃热，方用泻心汤甚是合拍；白虎汤主治阳明经热，症见身热汗出等，在本例中大可不必用之。以方中已有泻心汤之故，故能奏效。

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