【共享】鼾症的手术疗法

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【共享】鼾症的手术疗法

约瑟福

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2008-03-12 21:49

鼾症的手术疗法
多数的鼾症病人除鼾声过响外，还存在不同程度的憋气现象，即所谓阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，出现一系列缺氧症状，易并发继发性高血压和心律失常，有潜在致死的可能，对健康危害甚大。鼾症的发病机制以咽阻塞为主，所谓咽阻塞系指口咽部生理性异常引起的咽峡部左右径狭小，咽帆间隙前后径缩短或舌根肥厚上抬使咽峡上下径变小。生理性异常指组织结构正常而表现出功能障碍而言，如软腭偏长、悬雍垂过度下垂、咽后柱宽阔、咽壁粘膜下脂肪沉积、软腭松弛和咽淋巴环肥大等（图1）。

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• 【讨论】检验海洋问候各位朋友了

约瑟福

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2008-03-12 21:55

[适应证]
1.鼾声响度大于60dB以上，妨碍同室人睡眠者。
2.睡眠期每次憋气持续10s以上，每小时睡眠至少呼吸暂停10次左右。
3.除鼾声过响外，晨起头胀迷糊，白天易于打盹，经仪器检查证实存在睡眠期憋气和低氧血症者。
4.家属反映症状典型，检查确属咽腔狭小者。
不论是腭咽成形术（palato-pharyngoplasty）或是悬雍垂腭咽成形术（uvulo-palatopharyngoplasty），其治疗原则均为切除口咽部不重要的过剩组织，扩大咽帆（又名腭帆）间隙呼吸通道。两者操作术式基本相似，所不同者，腭咽成形术切除软腭组织较多，软腭切缘恰止于腭帆提肌隆起的下方，不保留肌层，并把悬雍垂作全切除。
如鼻腔伴有阻塞性病变，宜先除去鼻部病因，舌系带过短易使舌根后倾，应予矫治。
[手术器械]
同扁桃体摘除术。
[术前准备]
基本上与成年人扁桃体摘除术相同。
[麻醉]
与成人扁桃体摘除术相同，咽后壁粘膜表面喷丁因液量宜适度，过多易导致误吸。
[手术方法]
为了力求减少术后饮水返流等并发症，提出腭咽成形术操作步骤如下：
1.切口
沿舌腭弓外侧作弧形切开，起自扁桃体下极向上达悬雍垂根部，继而转向切开咽腭弓直至下方，除去切口范围以内的粘膜及粘膜下组织。每人腭部长度不一，切开软腭高度以不并发咽帆闭锁不全为原则（图2）。

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• 【求助】寻求帮助

约瑟福

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2008-03-12 21:57

2.摘除扁桃体
通常按扁桃体剥离术式。每当分离扁桃体下极时，病人多诉疼痛感，与此同时，扁桃体窝上方有渗血流下，影响操作视野。此处采用分段剥离、止血和两次注射麻药法，可在室手术全过程无痛、术野清楚，病人能配合良好的目的。当一侧扁桃体上半部被剥离，随即用止血纱球填入窝上部压迫止血，等渗血停止，取扁桃体抓钳夹住已剥出的扁桃体，向前下方轻轻牵拉，第二次把局部麻醉药注入扁桃体下半中与扁桃体窝之间，然后按常规方法完整摘除扁桃体。拉开舌腭弓，看清纵行的扁桃体旁静脉是否露出于扁桃体窝上部，必要时应在其上部结扎，减少原发性出血的可能。
3.剪开咽腭弓
鼾症病人咽腭弓上部粘膜多起自悬雍垂中部或在其近尖端处，于邻接悬雍垂的咽腭弓内缘作楔形剪开，适当修薄、剪齐咽腭弓，并向上、外侧翻起，用2-0肠线使它分别与相对应的软腭创缘和扁桃体窝肌层缝合，修剪粘膜范围以缝合时无张力为主（图3）。

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• 【讨论】反复胸闷、气短10个月余,加重伴不能平卧4个月

约瑟福

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2008-03-12 21:58

4.悬雍垂部分切除
悬雍垂除尖部外，由成对的悬雍垂肌所支撑，两侧肌束平均宽6mm，厚约3mm，如把悬雍垂过分向下拉出而作悬雍垂全切除，可能损伤该肌起端伴发咽帆闭锁不全（velopharyngeal
incompetence），且病人总觉得全部切去悬雍垂对身体结构似有所失，即保留悬雍垂上1/3段，临床上并不影响治疗效果。悬雍垂切缘宜严格止血，后缘粘膜稍保留长一些，以便与前缘粘膜密接缝合，防止形成血肿，肠线不要太粗，线结尽量剪短，以免术后申诉异物感。
5.检查伤口
察看咽腔宽畅程度，有无渗血，发音时软腭能否贴近咽后壁。若咽后壁仍见纵形条索状组织增厚者，在咽后壁外侧可作半圆形附加切口切除粘膜，将内侧弧形切缘向外侧移拉使与切缘外侧粘膜缝合，减少条索样隆起。
待肠线吸收，出院后复查咽腔多见扩大（图4）。
该手术设计的悬雍垂及双侧咽后柱切除术，适用于咽左右径和咽帆间隙宽畅、扁桃体萎缩，仅为软腭及悬雍垂偏长的病人，其特点为手术创伤小，术后反应轻。
小儿鼾症病因如属增殖体、扁桃体肥大者，治疗上首选拉殖体、扁桃体切除术，必须把肥大的增殖体和扁桃体同期一并切除，单作扁桃体切除或仅作增殖体刮除均收效甚少。
[注意事项]
1.鼻呼吸阻塞者，往往加垂鼾症症状，应同时予以治疗。
2.入眠后人们发出轻微的鼾声是正常睡眠现象，因而不能要求术后鼾声全部消失。一般说来，鼾声响度和憋气程度在术后多见相应改善，疗效按气道受阻的不同部位而异，腭咽成形术不是治疗鼾症的唯一方法，它仅能解除口咽部狭小的咽阻塞。
3.过胖的病人效果较差，术前应向病人说明减肥的重要性。
4.原发性术后出血多因止血不完全或全身因素所致，包括悬雍垂血肿在内。
5.咽帆闭锁不全常因腭部切口过高，切除软腭组织过多和损伤悬雍垂肌起端所致。术后可能出现不同程度的饮水返流甚至并发开放性鼻音。
6.咽帆间隙狭窄见于疤痕体质的病人和缝合腭部两侧创缘不够严密，以致与咽壁粘连。
[术后处理]
1.术后数天内软腭功能未恢复常态，不要迅猛大口喝水，进流质饮食需缓慢咽下，防止返流。
2.可采取侧卧位休息，仰卧时不宜睡高枕头，避免颈部向前扭曲，影响呼吸通畅。