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| 【讨论】持续发热1周，伴头痛 |
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宁静以致远
  
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 2008-06-01 21:07      
患者女，19岁 【主诉】 患者持续发热1周，最高可达40.2度，伴头痛，视物不清 【现病史】 患者夜晚淋雨后翌日晨起出现发热，最高体温39度，当时无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无关节疼痛等症状，予病毒唑针静滴等治疗后，当时热退。第二天再发，服退烧药后热稍退，后又见高热，经一周治疗仍可高达40.2度。胸片示：双肺纹理增多。随后咽痒不适，咽部充血，部分可见糜烂；咳嗽，查血象，白细胞减少。 【既往史】 小时候也曾有高烧，伴淋巴结肿大一个月，使用药物后症状消失，具体药物不详 【体格检查】 查体：左侧颌下可见一肿大淋巴结，大小约2CM*2CM，质韧，无压痛 补充：现在患者已高热到3周，骨穿和淋巴结活检没有异常，伤寒相关检验阴性，结核相关检查阴性。 0分会员提供病例讨论，给予积分奖励，希望能够继续报道该患者的最新诊疗情况. 作为本版第一讨论贴，凡积极参与讨论的会员均给与积分奖励
Blood edited on 2008-06-04 15:29
• 【转载】上海地区名老中医临床特色经验集（I） |
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Blood
 医博园版主 
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2008-06-03 16:43 恳请园中请高手对楼上的病例进行分析，也让本人好好学习学习。 不自见，不自明，不自矜，不自伐。 • 【求助】寻求帮助 |
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sdwwhzy
 进修医博园 医博园版主
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2008-06-03 17:08
初步印象先考虑感染性疾病． 建议：查头ＣＴ或ＭＲＩ，脑电图，脑脊液，痰培养，血液学可以复查．
sdwwhzy edited on 2008-06-03 17:14
活着不能太累！ • 2009年上海市全科医师规范化培养招生 |
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柔风低吟
医博园版主
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2008-06-03 18:09
• 【活动】医考心路 |
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zhongguo
 医博园版主
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2008-06-03 21:02 白细胞减少多见于病毒感染，但是这种持续性的高热，尽管淋巴结活检没事，但我还是认为淋巴瘤可能行大， • 【讨论】检验海洋问候各位朋友了 |
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zhongguo
医博园版主
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2008-06-03 21:03 应用抗生素有效没，这点很重要啊 • 一个有趣的测试:顺时针还是逆时针？ |
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游戏杏林
 自由呼吸★不再无助 医博园版主
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2008-06-03 21:39
本例中患者为年轻女性，持续发热3周（我想抗菌药物肯定用过，效果不大），血象以白细胞低为特点。 诊断及鉴别诊断： 1、病毒性感染？ 2、结缔组织疾病？ 3、淋巴瘤？ 完善以下检查：病毒抗体，CRP,ESR,ANA类，ANCA类,胸部CT等，再做进一步诊治。 ★★★★★欢迎光临呼吸讨论版块★★★★★ • 【转载】执业医师综合笔试合格分数线的公布时间的最新通知（转） |
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axiali
 医博园版主
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2008-06-04 09:57
不明原因长期发热(ｆｅｖｅｒｏｆｕｎｋｎｏｗｎｏｒｉｇｉｎ,ＦＵＯ),其定义为发热持续>=3周以上,体温≥38 5℃,经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。ＦＵＯ的原因复杂,但可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。 感染仍是ＦＵＯ最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52.7%,其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等,而结核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外结核居多(占结核病的2/3);其次ＣＭＶ病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和ＨＩＶ、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为ＦＵＯ,值得注意。 近年来结核病有增多趋势,尤其是老年人,临床表现多种多样,很不典型。结核病,特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂,在长期不明原因发热中占相当比重,应予重视。详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索,抓住可疑阳性线索,一追到底是明确诊断的关键。结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常,γ-球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(ＰＰＤ)试验可呈强阳性反应。然而,ＰＰＤ试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。其早期Ｘ线胸片可正常,李龙芸等总结整理1953-1997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道,7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常,生前作肺活检常有助诊断。该组14例结核病患者,仅1例生前诊断与尸检相符,余13例均误诊,值得注意。肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经Ｘ线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的ＣＴ扫描以助诊断。肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者,应及早剖腹探查确诊。脾结核可以ＦＵＯ及脾肿大为主要表现,发热伴左上腹不适者应作腹部Ｂ超或ＣＴ扫描,有时可发现脾内占位病变,因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难,1－2个月试验性抗结核治疗亦难奏效,及时剖腹探查有帮助诊断的作用,脾肿大者尚有治疗意义。总之,ＦＵＯ并腹内肿块者应及早剖腹探查。值得注意的是,结核病尚可有变态反应性表现,可有游走性多发性关节炎或关节痛及下肢结节红斑和发热,水杨酸制剂无效,仔细检查或询问既往有无结核病史,胸片发现结核灶或ＰＰＤ试验强阳性提示结核,给予试验性抗结核治疗可奏效。无反应性结核常见于严重免疫抑制患者,可出现高热、骨髓抑制或类白血病反应,应予重视。对可疑患者应及早行肝、脾、淋巴结活检 伤寒、感染性心内膜炎、膈下脓肿或肝脓肿也是ＦＵＯ的常见病因。长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“Ｏ”抗体和“Ｈ”抗体的凝集效价,恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。拟诊者在抗菌药物应用前应多次检验。
axiali edited on 2008-06-04 10:02
时间一天天的流逝，路却越来越难.................. • 【讨论】病例：双肾盂，双输尿管畸形 |
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axiali
医博园版主
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2008-06-04 10:08 就神经科来讲还是最好查查脑脊液。 时间一天天的流逝，路却越来越难.................. • 【转载】2008执考分数线将于12月初公布，请广大考生保持耐心 |
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Blood
医博园版主
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2008-06-04 15:24 多谢各位积极讨论，我们期待着宁静以致远提供更详细的资料和最新情况． 之前我也就这个病历查了关于FUO的一些资料，感觉就目前要下诊断比较困难． 不自见，不自明，不自矜，不自伐。 • 【讨论】08年的执考分数线之猜想篇 |
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wangxiao963301
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2008-06-04 19:23 患者女，19岁，持续发热一周余，咽部充血，肺纹理增多，血白细胞减少，骨髓穿刺阴性。 就这么一个病史资料，大家就能激烈讨论，真是高手。 诊断只能是“感（染）、胶（结缔组织病）、恶（性肿瘤）” 。 病史实在是太简单了……楼主，可怜可怜大家多提供一些吧（阴性症状体征也好啊）。 • 【共享】中医膏方 |
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秦岛娜儿
 不抛弃，不放弃！ 医博园版主
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2008-06-07 13:29
1、病毒感染 2、阴性菌感染特别是严重感染，其它感染可见于伤寒，结合疟疾等 3、血液系统疾病，白血病、再障？ 5、自身免疫性疾病：SLE，血WBC、PLT减少是SLE的常见症状 6、药物影响:很多药物可以通过骨髓抑制或免疫介导引起发热和WBC减少。 明天会更好！ • 【讨论】慢性胃炎怎么治疗 |
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ljp0386
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2008-06-09 12:46
2.患者持续发热1周，最高可达40.2度，伴头痛，视物不清；3周治疗效果不佳。 3.查血象，白细胞减少。 4.查体：左侧颌下可见一肿大淋巴结，大小约2CM*2CM，质韧，无压痛 5.骨穿和淋巴结活检没有异常，伤寒相关检验阴性，结核相关检查阴性。 综合以上病史分析如下： 1.感染性疾病：axiali战友已经分析的很详细了，不赘述； 2.血液系统疾病：长期不明原因发热当考虑以下三类： （1）T细胞淋巴瘤：对于青年女性，可再次行淋巴结活检并冰冻病理检查； （2）恶性组织细胞病：多见于青年女性，体查有肝脾淋巴结大，骨髓穿刺应多次反复找到组织细胞，血象里面也可以找到组织细胞等。 （3）嗜血细胞综合症：诊断标准为：①发热超过1周，热峰≥38．5℃；②肝脾肿大伴全血细胞减少，累及≥2个细胞系，骨髓增生减少或增生异常及肝功能异常，血乳酸脱氢酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+ 3S，及凝血功能障碍，血纤维蛋白原≤1．5g/L，伴血病铁蛋白≥1000ng／mL或≥正常+3s；④噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%，或（和）累及骨髓、肝、脾。淋巴结及中枢神经系统的组织学改变。有些不典型病例不符合上述标准，如主要为脑膜受累及新生儿期发病者，发热则不明显；而血细胞减少，高脂血症及低纤维蛋白原血症的表现也取决于内脏受累的严重程度，有些病人上述表现可能晚期才出现。起病时，有不少病人可以无脾大，甚至没有噬血细胞现象。 • 【原创】请大家交流一下检验前质量控制的问题 |
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宁静以致远
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2008-06-14 21:49 抗生素使用过了！但没有什么效果，白细胞可低到（1.6*10^9,L)，烧了接近30天后患者自行退烧，用药上没有太大区别。大家可别忘了患者9岁时也出现过类似的情况，我已在病史上注明。 • 【公告】关于医学综合笔试合格分数线公布时间的最新通知 |
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宁静以致远
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2008-06-14 21:54 其实大家的分析方向都很全面了，我明确说基本可以排除感染的可能性，结缔组织和血液病的可能性比较大。大家能不能具体提出由那些病的可能呢？希望大家积极讨论，多给我一些提示！！ • 【求助】Blood Coagulation & Fibrinolysis文献1篇 |
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宁静以致远
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2008-06-14 22:12 结核，伤寒等相关检查已完善，没有异常。 • 【资源】医学资源网站整理 很不容易啊！！！ |
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smlws1801
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2008-06-15 22:10 结核不能排除,可以进行脑脊液检查. • 【资源】检验与护理 |
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smlws1801
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2008-06-15 22:13 还有流行病学史,不能轻视.如有无养宠物等,排除相关疾病 • 【求助】Blood Coagulation & Fibrinolysis文献1篇 |
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宁静以致远
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2008-06-16 20:52 已进行过两次PPD试验，都为阴性。也请过传染病科会诊，没有明显的流行病学史。还没有考虑脑脊液检查，不过做了PET-CT，印象为不除外组织细胞坏死性淋巴结炎。大家认为下组织细胞坏死性淋巴结炎合适吗？ • 【活动】医考心路 |
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aiwo999
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2008-06-25 17:22 请提供热型！在个建议做脑脊液检查！请完善病人情况~ • 【转载】上海地区名老中医临床特色经验集（I） |
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aiwo999
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2008-06-25 17:24 请给出各项检查具体数值 • 2009年上海市全科医师规范化培养招生 |
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aiwo999
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2008-06-25 17:26 请给出各项检查具体数值 • 已完成 |
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明月
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 2008-11-30 16:15非感染性发热现在西医更本还无法解释，再一些消化道大出血，体质差，免疫力低的人就往往会发热，这个时候抗生素无疑是派不上用场了，因为是非感染的，这个时候开一些清热生津除烦的中药往往会受到比较好的效果，比如金银花，蒲公英，胖大海，紫花地丁，银花，连翘，天门冬，麦门冬，天花粉等等，还可以加以些丹参，沙参，玄参之类的话，如果还不行，再用桂附引火归原，嗓子先吃点喉症丸拭拭！ 
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