【原创】前两天刚做的一个病人

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【原创】前两天刚做的一个病人

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2008-08-04 20:41

患者女，38岁，已婚生子，腹痛来诊，患者平时月经多，颜色淡，为脓水样，白带也多，为暗黄色。
超声检查见，子宫前位，大小回声未见异常，双侧卵巢可见，大小回声未见异常。
盆腔见少量积液，液深1.3cm。盆腔静脉迂曲增宽。

• 【资源】公卫中级考试

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• 【讨论】反复胸闷、气短10个月余,加重伴不能平卧4个月

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2008-08-04 20:42

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• 浙江省温州医学院附属三院

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• 【讨论】反复胸闷、气短10个月余,加重伴不能平卧4个月

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• 【公告】严肃考风考纪维护公平公正

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• 【原创】全国共享治疗疼痛及妇科炎症的最新技术

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• 2009年元旦快乐

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• 【讨论】报名护士考试网络视频辅导的园友进

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2008-08-04 20:48

我的诊断考虑为盆腔静脉淤血综合征，不知妥不妥？
请大家表表意见。

• 【原创】全国共享治疗疼痛及妇科炎症的最新技术

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2008-08-04 20:56

盆腔静脉瘀血综合征，是一种由于慢性盆腔静脉瘀血所引起的特殊病症。多见于30-50岁的经产妇。

病因资料来源 :医学教育网
1、解剖因素：女性盆腔循环的特点主要是静脉数量增多、构造薄弱，且盆腔静脉较身体其它部位的静脉壁薄、弹性差。静脉穿行在盆腔疏松的结缔组织中，因而容易扩张形成弯曲的静脉丛 [医学教育网整理发布]。很多患者是肾静脉受大动脉和肠系膜上动脉两动脉前后夹压，造成盆腔静脉曲张。

2、各种不同力学因素：研究证明各种不同力学因素能够影响盆腔血液的流速，从而改变局部血管的压力，使得盆腔静脉容易扩张而形成静脉丛。如长期站立工作、子宫后位、多产、习惯性便秘、输卵管结扎术等。

临床表现 [医学教育网整理发布]
主要表现为范围广泛的慢性疼痛、月经改变、烦躁等症状。
1、下腹痛：最常见。疼痛多发于下腹两侧，常以一侧较重，累及同侧或两侧下肢。自月经中期开始呈慢性持续性坠痛，并逐渐加重，在月经来潮、劳累、仰卧睡眠、性交后加重。少数患者可出现下腹痛急性发作。

2、低位腰痛：疼痛部位相当于骶骨背侧，多在月经前、站立过久、性交后加重。 [医学教育网整理发布]

3、痛经：多在月经前数天开始出现弥漫性或持续性下腹痛、腰骶部或盆内坠胀痛。在月经的第1天前后疼痛最重，然后逐渐缓解直至消失。月经周期和月经量多无明显改变。

4、白带过多：多为透明的粘液或水样白带。

5、乳房胀痛：多在月经中后期出现，在经前或经期加重。

6、外阴、肛门坠胀：外阴部肿胀、坠痛，阴道壁可呈紫蓝色、阴唇肿胀。肛门坠胀在排便及月经前明显。

7、自主神经功能紊乱：易激怒、失眠、头痛、心悸、心前区闷胀感或全身酸痛不适。

8、泌尿道症状：部分患者在月经前期有明显的尿频、尿痛症状，但尿常规检查正常。

诊断
1、病史：发病年龄多见于生育年龄女性，更年期或绝经后女性极少见。再结合上述有关临床表现进行诊断。

2、辅助检查：
（1）、盆腔静脉造影术：能清晰、动态地显示盆腔静脉曲张影像，客观地证明盆腔静脉瘀血的存在。

（2）、超声波检查：可见患者的子宫多为后位，呈瘀血性肿大，一侧或双侧卵巢增大。还可见盆腔静脉扩张、弯曲。

（3）、腹腔镜检查：可见子宫增大，表面呈紫蓝色或子宫表面呈“花斑”状，一侧或两侧卵巢呈囊性增大水肿，卵巢静脉曲张，阔韧带内血管迂曲、怒张，形成静脉瘤样或蚯蚓状。

(4)计算机断层扫描或核磁共振扫描都可能显示肾静脉受到夹压。

治疗
应根据患者病情的轻重选择不同的治疗方案
1、非手术治疗
（1）纠正子宫后位：睡眠姿势应为侧卧位，有利盆腔血液循环。
（2）加强体育锻炼：如跑步、游泳等，还可进行仰卧起坐、俯卧撑等，以增加盆腔肌张力、改善血液循环。
（3）注意劳逸结合，避免过度性生活和重体力劳动；纠正便秘等。

2、手术治疗
适用于经非手术治疗无效的患者。根据临床经验，经导管栓塞卵巢或骼内静脉能改善大多数患者症状。部份人需要行肾静脉支架扩张。

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2008-08-04 21:01

盆腔淤血综合征(Pelvic Congestion Syndrome)又称卵巢静脉综合征(Ovarian VeinSyndrome)是引起妇科盆腔疼痛的重要原因之一，因其症状涉及广泛，而患者自觉症状与客观检查常不相符合，在体征上常与慢性盆腔炎相混淆，故此类患者常被误诊为慢性盆腔炎或慢性附件炎而久治不愈。盆腔淤血综合征，很早就见于文献记载。但它描述的上述临床表现究竟是一种独特的病变，还是由于某些疾病所引起的共同现象，历来多有争论。
半个世纪以来，曾把这些临床表现归因于炎症、子宫骶韧带的痉挛状态、盆腔组织的痛觉过敏以及盆腔血管功能障碍等，而在各国流行过种种病名。中医古代文献中没有本病病名的记载，仅有临床特征的描述，如汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”、“妇人腹中痛，小建中汤主之”。
[病因病机]
一、中医病因病机
根据其临床表现，本病可归属于“妇人腹中痛”、“经行腹痛”、“产后腹痛”“带下”等疾病的范畴。中医对此病没有具体明确的论述，但对它的症状的论述却有许多，如隋代巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》云：“小腹痛者，此由胞络之间宿有风冷搏击血气，停结小腹,因虚发动与血相击故痛；”宋代陈，自明《妇人大全良方》亦云：“妇人腹中瘀血者，有月经痞湿不通，或产后余秽未尽，因而乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则成瘀血也。”但均与血瘀有乏。瘀血留滞冲任胞宫，气血运行不畅，不通则痛。中医认为，气为血之帅，气行则血行，气虚无力推动血行，血行不畅，瘀阻经脉，气滞血瘀，气虚则见不胜劳累，神疲乏力，气短，小腹、肛门坠胀；气滞则见乳房胀痛，心烦易怒；瘀血阻滞，不通则痛，故见腰骶疼痛，性交后疼痛。总之，本病的病理基础是气虚血瘀兼有气滞，气虚为本，气滞血瘀为标。虚实夹杂本虚标实。瘀血的形成，常与以下因素有关：
1．肝气郁结，气机阻滞而致血瘀。内伤七情，肝气郁滞，血行不畅，冲任胞宫气血郁阻而成本病。
2．湿热蕴结下焦而致血瘀。因外感湿热，湿热内蕴，或流连冲任，阻遏经脉，盘踞胞宫，气血运行不畅，停滞而成本病。
3．虚损所致血瘀。早婚、房劳、多产或素体虚弱以致精气亏损，血运无力则气血涩滞畅，冲任胞宫失于濡润而生本病。
二、西医病因病理
(一)病因
任何使盆腔静脉血液流出盆腔不畅或受阻的因素，均可以导致盆腔静脉淤血。和男子相比，女性盆腔循环在解剖学、循环动力学和力学方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的原因。
1．解剖学因素。女性盆腔循环的特点主要是静脉数量增多和构造薄弱。一般是两条或两条以上的静脉伴随一条同名动脉，有较多的吻合支及静脉丛，血流缓慢，如盆腔的中等静脉子宫静脉、阴道静脉和卵巢静脉，大多是2～3条静脉伴随一条同名动脉，卵巢静脉甚至可多达5～6条，形成蔓状静脉丛，弯曲在子宫体两侧后方，直到它们流经骨盆缘前才形成单一的卵巢静脉。在子宫、输卵管、卵巢静脉之间有许多吻合支，在输卵管系膜内，有子宫静脉和卵巢静脉的吻合支，并形成环状的静脉循环，再与外侧的卵巢静脉丛吻合。
起源于盆腔脏器黏膜、肌层及其浆膜下的静脉丛，汇集成两支以上的静脉，流向粗大的髂内静脉。盆腔静脉数量上的增多是为了适应盆腔静脉流动缓慢的需要。
盆腔静脉较身体其他部位的静脉壁薄，缺乏筋膜组成的外鞘，没有弹性，大多没有瓣膜，且一些经产妇的瓣膜功能常不全。穿行在盆腔疏松的结缔组织中，且女性盆腔静脉血容量多，故容易引起盆腔内、外生殖器、膀胱、直肠及肛门周围静脉淤血，造成血管迂曲、扩张、淤血。同时合并外阴、宫颈、下腹静脉曲张。另外膀胱、直肠、生殖器三个系统静脉彼此相通，任何一个系统发生障碍，均可以影响到另外两个系统。
2．体质因素。有些患者因体质因素，其血管壁组织显著薄弱，弹力纤维少，弹性差，容易形成静脉血淤滞。
3．力学因素。因早婚早育者，在其生殖器未完全成熟时负担过重，或房事不节、孕产频繁都容易产生盆腔静脉淤血，因大量雌激素和孕激素的影响，再加上子宫周围静脉的压迫，可引起子宫周围静脉扩张。长期站立或久坐体位、由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，也可影响盆腔静脉的流出。习惯仰卧睡眠者，盆腔大部分静脉的位置均低于下腔静脉，不利于盆腔静脉血液流出盆腔。
4．输卵管结扎术。由于输卵管的血供为双重供应，动脉源于子宫动脉的输卵管支及峡支，漏斗部由卵巢动脉的伞支分布而来，两者之间相互吻合，而静脉一部分入卵巢丛,一部分入宫颈阴道丛，这样就形成了输卵管动脉与静脉走向不同的特点。在输卵管结扎的过程中，如果损伤了输卵管系膜静脉或局部病变，使血供的平衡关系受到了破坏，就会影响盆腔静脉循环动力学的改变。使系膜内血管网血液循环受阻，造成静脉血管曲张。可以认为输卵管结扎术造成的损伤或局部病变是发生盆腔静脉曲张的众多因素的主要因素之一。
5.自主神经功能紊乱。不少学者认为本综合征的主要症状是容易疲劳，腰痛，性感不快等，并发生失眠、抑郁、癔症与盆腔静脉淤血关系密切，因此，自主神经调节功能失去平衡而导致盆腔局部静脉淤血。
6.其他因素。子宫肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成输卵管卵巢囊肿者)、哺乳期慢性闭经宫颈炎等，造影时可显示盆腔静脉淤血影像。
(二)病理
由于以上几种因素，使一部分解剖结构薄弱的盆腔静脉在功能上发生变化，影响血流运行，形成淤血、水肿，长久则组织缺氧而导致结缔组织增生或纤维化，再通过神经血管之间相互影响，波及整个生殖器和乳房，而表现为临床一系列综合征。由于淤血而引起的局部组织及相关器官的水肿，开始是暂时性的、可逆性的，持续多年或反复加重后，则可以发生永久性变化。大体病理所见为外阴静脉充盈以致曲张，阴道黏膜紫蓝着色，宫颈肥大水肿，颈管黏膜常呈外翻性糜烂，周围有黏膜紫蓝着色，有时可在宫颈后唇看到充盈的小静脉，宫颈分泌物很多。
[诊断]
一、诊断要点
患者症状与妇科检查不相符合，患者主诉多严重，而妇科检查阳性体征却很少．这是盆腔淤血综合征的特点。

本病的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛，极度的疲劳和某些神经衰弱的症状，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下时、性交后、月经前加重。
(一)病史
可能存在前述的导致血液流出盆腔受阻或不畅的病因，如多产史，输卵管结扎术后，体质差等。
(二)症状
1．盆腔不适，下腹部坠胀痛。盆腔内有坠胀感，严重时两侧下腹疼痛，通常一侧较重。偶尔表现为阵发性疼痛，并可同时累及两侧及两下肢，尤其是大腿根部及髋部酸痛无力。疼痛与体位有关，如站、蹲或屈曲过久，盆腔静脉压力持续升高，可以导致淤血，则症状加重；反之则使盆腔静脉压力降低，如平卧、抬高腿部及臀部、胸膝卧位时，症状可以减轻。
2．低位腰痛。其疼痛位置相当于腰能部，常与下腹疼痛同时出现，经前期久站、劳累、性交后加重。
3．性感不快。性交的时候有不同程度的疼痛，多为深部性交痛，同时次日下腹疼痛、量痛、白带增多等症状加重，故对性生活厌烦。其原因是触动了淤血的宫颈、后弯隆，牵动整个子宫甚至淤血的卵巢。性交时引起盆腔急性充血和淤血，从而使症状加重。
4．月经改变。通常是月经量多，周期延长似功能性子宫出血，但部分患者月经反而减少。
5．痛经。半数以上患者有此症状。特点是月经前数日即出现下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔内坠痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最严重，月经第二天后明显减轻。
6．白带过多。为白色透明的教液或水样分泌物，是盆腔淤血、宫颈肥大和腺体增生、阴道壁血管通透性增高。
7．乳房疼痛及肿胀。月经来潮前或经期出现，可以扪及乳房硬结，经净后症状减轻或消失。
8．外阴、阴道肿胀、坠痛。外阴和尿道内肿胀坠痛，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现为着色，阴唇肿胀或肥大，以致某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。
9．膀胱和尿道症状。尿频，尿痛或血尿，但是尿常规正常。膀胱镜检查仅发现膀胱三角区静脉充盈和水肿。有时会有痔疮出血，直肠坠痛。一般多在经前期出现。
10．极度疲劳。患者整天感到疲劳，甚至不能完成日常工作。
11．自主神经功能紊乱。常感到心悸，胸闷、气短、嗳气，心烦，容易激动，多梦，头痛，关节痛。或精神忧郁，好哭流泪、腹胀，排气不畅，眼球胀等。
二、辅助检查
1．体位实验。胸膝卧位时，盆腔静脉压力降低，无下腹疼痛或轻微疼痛，若立刻改为臀部向后紧紧坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而髂内动脉血流增多，使盆腔静脉压力升高而产生淤血，出现下腹疼痛回到胸膝卧位时则症状减轻，称为“体位实验阳性”。

本病的主要表现，是范围广泛的慢性疼痛，极度的疲劳和某些神经衰弱的症状，并在下午、晚上或站立后、跑、跳，或突然坐下时、性交后、月经前加重。
(一)病史
可能存在前述的导致血液流出盆腔受阻或不畅的病因，如多产史，输卵管结扎术后，体质差等。
(二)症状
1．盆腔不适，下腹部坠胀痛。盆腔内有坠胀感，严重时两侧下腹疼痛，通常一侧较重。偶尔表现为阵发性疼痛，并可同时累及两侧及两下肢，尤其是大腿根部及髋部酸痛无力。疼痛与体位有关，如站、蹲或屈曲过久，盆腔静脉压力持续升高，可以导致淤血，则症状加重；反之则使盆腔静脉压力降低，如平卧、抬高腿部及臀部、胸膝卧位时，症状可以减轻。
2．低位腰痛。其疼痛位置相当于腰能部，常与下腹疼痛同时出现，经前期久站、劳累、性交后加重。
3．性感不快。性交的时候有不同程度的疼痛，多为深部性交痛，同时次日下腹疼痛、量痛、白带增多等症状加重，故对性生活厌烦。其原因是触动了淤血的宫颈、后弯隆，牵动整个子宫甚至淤血的卵巢。性交时引起盆腔急性充血和淤血，从而使症状加重。
4．月经改变。通常是月经量多，周期延长似功能性子宫出血，但部分患者月经反而减少。
5．痛经。半数以上患者有此症状。特点是月经前数日即出现下腹疼痛，腰骶部痛或盆腔内坠痛，有的还逐渐转为痉挛性疼痛，到月经来的前一天或第一天最严重，月经第二天后明显减轻。
6．白带过多。为白色透明的教液或水样分泌物，是盆腔淤血、宫颈肥大和腺体增生、阴道壁血管通透性增高。
7．乳房疼痛及肿胀。月经来潮前或经期出现，可以扪及乳房硬结，经净后症状减轻或消失。
8．外阴、阴道肿胀、坠痛。外阴和尿道内肿胀坠痛，或有外阴烧灼、瘙痒感。外阴可表现为着色，阴唇肿胀或肥大，以致某种程度的静脉充盈、怒张或曲张。
9．膀胱和尿道症状。尿频，尿痛或血尿，但是尿常规正常。膀胱镜检查仅发现膀胱三角区静脉充盈和水肿。有时会有痔疮出血，直肠

坠痛。一般多在经前期出现。
10．极度疲劳。患者整天感到疲劳，甚至不能完成日常工作。
11．自主神经功能紊乱。常感到心悸，胸闷、气短、嗳气，心烦，容易激动，多梦，头痛，关节痛。或精神忧郁，好哭流泪、腹胀，排气不畅，眼球胀等。
二、辅助检查
1．体位实验。胸膝卧位时，盆腔静脉压力降低，无下腹疼痛或轻微疼痛，若立刻改为臀部向后紧紧坐在足跟部，保持略高于腹部的位置，由于腹股沟屈曲较紧，髂外动脉向股动脉血流受阻，从而髂内动脉血流增多，使盆腔静脉压力升高而产生淤血，出现下腹疼痛回到胸膝卧位时则症状减轻，称为“体位实验阳性”。

2．盆腔静脉造影术。在B超介导下将造影剂注射于子宫底肌层内，使子宫静脉、卵巢静脉及部分阴道静脉、髂内静脉显影，以一定的时间连续摄片，了解盆腔血液流出盆腔的时间。
3．B超。子宫均匀增大，子宫内膜增厚，双侧卵巢有囊性感，没有特异性。彩色多普勒发现盆腔静脉扩张有助于诊断。
4．盆腔血流图。采用XL-l型血流图仪及XDH-2型心电仪。分别测定两侧盆腔血流图形(即耻骨旁、尾骨导联)，其图形可分为正常及不正常图形。此病异常波形占63.6％，与正常的盆腔血流图形有统计学上的显著差异。经治50％患者降至14.3%,所以可以认为这个检查是诊断参考指标。此法操作简单，无痛苦，可以反复随诊。
5．开腹或腹腔镜检查。可见盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团。腹腔镜检查因患者头低臀高位，不一定能看见曲张的静脉，但是盆腔内没有炎性病变，仍可以与其他疾病相鉴别。
6．选择性血管造影术。它是最可靠的诊断方法。盆腔充血的静脉造影特征包括：卵巢静脉最宽处直径大于10mm(正常小于5mm)，子宫静脉充血扩张，卵巢静脉丛中度或重度充血，外阴和(或)大腿静脉曲张充盈。对盆腔静脉淤血者行卵巢静脉栓塞治疗可以有效缓解症状。
7．同位素盆腔血池扫描。常用放射性核素131m／n，可发现盆腔淤血局部静脉曲张。血液淤积成“血池”，放射性核素形成浓聚区。
[治疗]
此类病人多为育龄妇女，有多产、流产史，但是没有产后或流产后感染史。自觉症状与客观检查所见不相适应。患者自述症状严重，而客观阳性体征轻微。表现为范围广泛的慢性疼痛，极度的疲劳和某些神经衰弱的症状，并在下午、晚上或站立后、跑，跳，或突然坐下时、性交后、月经前加重。妇科检查时仅有宫颈肥大呈紫蓝色，可伴有糜烂。子宫后位，触动宫颈及后穹隆，或把子宫复位时，即可产生盆腔、腰骶部剧痛。子宫旁附件区饱满，压痛明显，而无慢性附件炎的条梭状增厚组织，亦无腹肌紧张的反跳痛。而按慢性盆腔炎或慢性附件炎治疗效果不明显，又不妨碍妊娠，常伴有经前乳房胀痛和神经衰弱症状。盆腔静脉造影可见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲、静脉显影消失时间延长或盆腔血流图异常可辅助诊断。
对于此病的治疗，我中心主要以手术治疗加心理治疗方法。
对于久治无效、临床症状持续存在、宫颈肥大，子宫后位为特点的年轻患者，我中心手术疗法将后倾的子宫维持在前倾位，以使肥大的子宫体及宫颈缩小．盆腔疼痛等症状大为减轻或基本消失。对于年轻、不需要生育而有严重的阔韧带裂伤的重症盆腔淤血症患者。我们实行阔韧带裂伤修补术。而对于年龄大于40岁或近绝经的妇女，病情严重的患者，我中心采用经腹子宫及附件切除术，使患者的卵巢残端固定在侧腹壁圆韧带上，使其处在高于下腔静脉的最佳位置，此法利于卵巢静脉的回流。

• 【讨论】病例：双肾盂，双输尿管畸形

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2008-08-04 21:02

本综合征最主要的症状是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度疲劳感、瘀血性痛经和经前期乳房痛。疼痛往往是在月经前数天加重，来潮后第一或第二天减轻，亦有少数持续痛的病例。疼痛还常常是在病人站立一段时间后及跑、跳、或突然坐下时加重，性交后亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常见而又不愿启齿的症候。除疼痛外，其他如白带多、便秘、膀胱痛、性情烦躁，亦为本综合征的常见症状。多数病人已婚，症状多半在某次分娩或流产后短时间内开始。最常见于25～40岁妇女，极少在绝经前期，从未见于绝经后。妇科检查时，预谋宫颈、后穹窿子宫体可有触痛，附件区有压痛，似有增厚感；后宫旁组织触痛亦多见。

• 【公告】卫生部关于修订《医师资格考试暂行办法》第三十四条的通知

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2008-08-04 21:05

症状：小腹坠胀，低位腰痛，外阴肿胀，血管曲张，白带增多，极易疲劳，性生活后逾发加重，经久不愈。妇科统称其为盆腔炎、附件炎，其实这是由于盆腔静脉曲张，静脉淤血引起的一系列症候群，即“盆腔淤血综合症”。
药方：丹参15克、赤勺12克、红花9克、桃仁12克、香附10克、白芍12克、柴胡12克、青陈皮各12克、玄胡12克、川楝子12克、茯苓12克、夜交藤9克。
煎服，早晚服用。
如小腹坠胀明显，克加牛膝、大腹皮各12克
一般服药一个月左右可好转。治疗期间注意休息，调节饮食，防止便秘，蹲式大便时间不宜长，睡觉宜侧卧，并可早晚做胸膝卧位各一次，每次10分钟，避免性生活。

• 【讨论】检验海洋问候各位朋友了

wutian_ah

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2008-08-10 19:47

谢谢楼主，很好的资料

• 【共享】心血管核医学（cardiovascular nuclear medicine）

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