作者：蒋世良

随着先天性心脏病的介入治疗的普遍展开,介入术的技术在不断完善和改进,在此期间介入术治疗所可能出现一些并发症.

先天性心脏病（先心病）介入治疗成功率高、创伤小、术后恢复快、疗效满意，目前在大的医疗中心已成为某些常见先天性心脏病又一常规治疗手段。但该技术仍处于不断发展和完善阶段，若适应证选择不当、经验不足、操作技术欠规范、病变解剖部位特殊或器材本身质量问题等均可造成严重并发症甚至发生死亡。因此，介入医师应充分了解先天性心脏病介入治疗中及治疗后可能发生的严重并发症及发生原因，并掌握其防治措施。

封堵器脱落

一、发生率 封堵器脱落是先心病封堵术的严重并发症之一，常见于房间隔缺损（ASD）封堵术，发生率为0.24%～1.08%[1-5]。其次是室间隔缺损（VSD）封堵术、发生率为1.12%左右[6-7]；少见于动脉导管未闭（PDA）封堵术、冠状动脉瘘栓塞术及肺动静脉瘘栓塞术等。多发生于封堵术中，也有个别发生于ASD封堵术后36小时～7周甚至1年者[8-10]。


二、发生原因 常为封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、缺损边缘条件欠佳、操作不当或器材本身质量问题等所致。

三．主要表现 若术中发生封堵器脱落，透视下可见封堵器随血流及心脏搏动发生移位。其最终栓塞部位视封堵缺损的位置及封堵器的大小而不同，ASD封堵术封堵器多漂流至右室、肺动脉，也有脱落至左室或主动脉者。动脉导管未闭封堵术及室间隔缺损封堵术封堵器多脱落至肺动脉或主动脉。若术后发生封堵器脱落，一般患者可有心慌、气短等不适感。封堵器脱落入心室者心电图可示频繁的室性早搏等。听诊可重现术前的心脏杂音。X线及超声心动图检查有助于脱落封堵器的定位。

四、防治措施 除操作要规范外，应选择适当的封堵器，尤其对房间隔缺损近下腔静脉侧的边缘薄而短者应需格外谨慎。释放封堵器前一定要反复推拉封堵器，并经超声心动图和X线透视确定其位置、形状有否异常；有条件者应备有各种类型的异物钳。一旦发生封堵器脱落，根据脱落的部位、封堵器的类型、大小以及病人情况来选择异物钳抓取还是手术处理。一般对封堵器较小，或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳抓取。若不成功或对栓堵于重要脏器者应行紧急外科手术，以免延误病情，引起严重不良后果，甚至造成病人死亡[ 11, 12 ]。

心脏压塞

一、发生率 心脏压塞最常见于ASD封堵术，发生率为0.12%~0.47%左右[1,2]。少见于VSD封堵术，罕见于PDA封堵术。一般多发生于介入治疗术中，也可见于ASD术后2年[ 13]甚至3年者[ 3 ]。

二、发生原因 发生于介入术中者一般与术者缺乏介入治疗经验，心脏X线解剖不熟悉或操作不当有关。迟发者多发生在位于房间隔前上方的缺损病人，封堵器选择过大，或随着左向右分流消失，右房缩小，封堵器边缘可紧邻心房壁，进而磨蚀心房壁所致[3]。

三、主要表现 患者突然感胸闷、气短，个别可有胸痛、烦躁不安，甚至一过性意识伤失等；心电图示心率减慢等。

四、防治措施 术中操作要轻柔，尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，一定要判断准确，切勿伤及左心耳部；初学者或介入治疗经验不足者应慎用肺静脉法封堵ASD，以防操作不当引起心脏压塞。另外，术中及术后应严密随访、观察病情，一旦病人突发胸闷、胸痛等症状，需紧急诊治。超声心动图可明确“心包积液” 量的多少，以便酌情选择心包引流还是外科手术。

主动脉－左（或右）心房“瘘”

一、发生率 主动脉－心房“瘘”是ASD封堵术后晚期严重并发症之一，发生率约为0.06% ~ 0.12%[1, 14]。 据国外文献报道[ 14 ]全球采用Amplatzer封堵器介入治疗25000例继发孔ASD中，多数发生在封堵术后72小时内，也有晚至术后8个月者。

二、发生原因 一般认为ASD位于前上方以及选择的封堵器偏大、锐利的封堵器边缘机械性摩擦主动脉根部所致。

三．主要表现 患者主要临床症状为持续性胸痛。超声心动图显示自主动脉根部射向右（或左）心房的高速血流，并可测定其直径。

四、防治措施 封堵器选择不宜过大，尤其是位于前上方的ASD应格外注意。有些国外学者认为球囊测量伸展径时，超声心动图彩色多普勒只要无过隔血流即可，不必出现球囊切迹。但若主动脉侧无房间隔残端时，选择过小的封堵器又有发生脱落的危险。因此，究竟如何避免该严重并发症的发生尚需积累更多的经验和进一步地探讨，包括封堵器的改进等。对于拟行ASD封堵术的患者及其家属除交待术中及术后可能发生的并发症外，还应要求成功地施行了ASD封堵术后患者严格随访。超声心动图有助于确诊，一旦发现该种并发症通常应行手术治疗，但国外也有施行介入治疗成功的个案报道[15]。

房室传导阻滞

一、发生率 常见于VSD封堵术中或术后，罕见于ASD封堵术中或术后。VSD封堵术Ⅲ度房室传导阻滞发生率一般不超过4.00%[5,16,17]。ASD封堵术发生率＜0.50%[1,18, ]。

二、发生原因 一般认为与导管刺激、封堵器选择过大压迫传导束或缺损边缘靠近房室传导束局部受压水肿有关。多发生于术后5天之内, 但也可见于VSD术后1年以上者[17]。

三．主要表现 患者可有胸闷、心慌、视物模糊、头晕，甚至发生晕厥等。心电图示心率减慢、房室传导阻滞。

四、防治措施：建立动静脉轨道时操作要轻柔，封堵器直径选择不宜过大，室间隔缺损封堵术后常规应用激素3~5天，住院观察时间也应适当延长，一般5~7天。一旦发生Ⅲ度房室传导阻滞，除继续应用激素外，尚需使用维生素C及营养心肌等药物，并酌情置入临时起搏器。对于临时起搏器的保留时间，目前尚无统一的意见。一般若观察2周后仍未转复窦性心律，应植入永久起搏器[19, 20]。但国内也有个别病例安装临时起搏器近3周后转为窦性心律[21]。有关这方面的经验尚需积累更多的病例进行总结。

主动脉瓣关闭不全

一、 发生率 为VSD封堵术的严重并发症之一，主动脉瓣关闭不全发生率国外文献报道为3.4%～13.6%[22]，国内报道一般不超过2.0%[ ,16,20]。

二、发生原因 主要由于缺损上缘距主动脉右冠状瓣的距离太近，封堵后封堵器影响主动脉瓣的关闭，或建立股动脉－室间隔缺损－股静脉轨道时损伤了主动脉瓣所致。另外，封堵术后封堵器移位也可造成主动脉瓣关闭不全。

三、主要表现 超声心动图及升主动脉造影可显示主动脉瓣返流及其程度，并可明确有无主动脉瓣穿孔等。

四、防治措施：为避免该并发症的发生，除使用超滑导丝引导导管通过室间隔缺损外，尚需注意封堵器直径和类型的选择要适当；植入封堵器时一定要经超声心动图及升主动脉造影证实无主动脉瓣关闭不全和残余分流后才可释放封堵器。若释放后发生微～轻度主动脉瓣关闭不全可严密随访观察；中度或中度以上的主动脉瓣关闭不全，应行外科手术，取出封堵器修补VSD。

三尖瓣关闭不全

一、发生率 三尖瓣关闭不全多见于肺动脉瓣球囊成形术，发生率＜1.00%[23]。也可见于室间隔缺损封堵术, 其发生率＜2.00%[20]。

二、发生原因 主要由于导管或导丝通过右心室时穿过腱索或乳头肌，球囊扩张或建立轨道时损伤了三尖瓣结构，三尖瓣隔瓣附着异常、封堵器移位等损伤或影响三尖瓣功能所致。

三、主要表现 术后超声心动图可显示三尖瓣返流及其程度，并可明确有无三尖瓣腱索断裂等。

四、 防治措施 操作过程中切勿将导丝、导管或鞘管穿过右心室内的腱索和乳头肌。对发生三尖瓣关闭不全者，若无明显临床症状可酌情药物治疗，密切随访观察，严重者应施行外科手术。

二尖瓣关闭不全

一、 发生率 二尖瓣关闭不全主要见于ASD封堵术，其发生率＜0.50%。

二、发生原因 主要为房间隔缺损的边缘距二尖瓣较近，封堵器的左心房侧的边缘影响了二尖瓣的关闭或机械性磨擦造成二尖瓣穿孔。可发生于术中/术后即刻或术后3个月甚至6个月者[2]。

三、主要表现 超声心动图检查可显示二尖瓣返流及其程度，并可明确有无二尖瓣穿孔等。

四、防治措施 释放封堵器前需经超声心动图仔细观察封堵器的边缘是否接触二尖瓣而影响了其功能；术后应严格随访，尤其对释放后有轻度二尖瓣关闭不全者，要观察其关闭不全的程度有否变化，近期逐渐加重者应行外科处理。

肺动脉夹层

一、发生率 肺动脉夹层为PDA封堵术的罕见严重并发症，其发生率为0.12%[1]。

二、发生原因 主要为操作不当或回收封堵器时损伤了肺动脉。

三．主要表现 心血管造影或CT增强可显示肺动脉呈双腔、造影剂滞留、排空延迟等，并可明确夹层累及的范围。

四、防治措施 肺动脉夹层，临床处理较棘手，尤其合并重度肺动脉高压者，手术风险大，效果也不满意。因此，介入治疗术中操作要规范、轻柔，避免导管及导丝对肺动脉内膜的损伤。


封堵器脱载

一、发生率 封堵器脱载偶见于ASD封堵术，其发生率为0.12%[1]。

二、发生原因 主要为器材本身质量问题所致，如封堵器与输送杆连接处有滑丝，个别操作不当，如推送封堵器时有逆时钟旋转动作，也可引起本并发症。

三、主要表现 封堵器尚未到达预定位置或拟行将封堵器回收时，发生封堵器与输送杆之间的脱扣。

四、防治措施 封堵器置入体内前应仔细检查，包括输送鞘管及其附件等。术中推送封堵器切忌旋转动作以免发生脱载。一旦发生封堵器脱载可酌情采用异物钳取出或外科手术处理。

溶血

一、发生率 溶血常见于PDA和室间隔缺损封堵术，其发生率PDA封堵术一般＜1.00%[5,]，VSD封堵术不超过5.88%[20, 24]。也有个别发生于ASD封堵术后出现了主动脉－左房瘘者[25]。

二、发生原因 主要与术后残余分流有关，高速血流撞击封堵器的金属网眼造成红细胞机械性的破坏所致。

三．主要表现 可发生于术后1小时～24小时内。小便颜色呈洗肉水样，严重者为酱油色样尿，可伴发热、黄疸、血色素下降等。

四、防治措施 尽量避免高速血流的残余分流；一旦发生术后溶血可使用激素、碳酸氢钠等以硷化尿液，保护肾功能，多数患者可自愈。也可采用弹簧栓子再次封堵残余分流。若患者持续发热、溶血性贫血及黄疸等，则应酌情外科处理。

冠状动脉空气栓塞

一．发生率 冠状动脉空气栓塞常见于ASD封堵术中，其发生率为0.47%～2.1%左右[2, 12 ]。也可见于肺动静脉瘘栓塞术中。

二．发生原因 常由于导管及输送鞘管内排气不净或输送封堵器时带入气体所致。因操作时患者处于仰卧位，右冠状动脉开口朝上，气体一旦经左房－左室达升主动脉，极易进入右冠状动脉而发生冠状动脉空气栓塞。

三．主要表现 术中病人突然感胸闷、气短，烦躁不安等；心电图示ST段抬高及心率减慢等。

四．防治措施 要彻底排净导管及输送鞘管内的气体，封堵器在进入人体内前应将其放入生理盐水中充分浸泡排气。发生冠状动脉空气栓塞后应立即给患者吸氧，酌情使用阿托品及血管扩张药，一般20分钟内症状即可缓解。

头痛

一．发生率 头痛多见于ASD封堵术后，其发生率在0.50%～35% 之间[5,12, 26，27]。

二．发生原因 目前其确切原因尚不清楚。推测可能与植入封堵器后房间隔发生改变或封堵器本身释放血管活性物质有关，但难以解释哪些术前即有头痛而封堵术后症状消失者[26]。

三、主要表现 常发生于封堵术后数小时之内，少数可在术后数周或数月内，一般表现为间断性偏头痛，有时伴呕吐。多于术后半年内自行缓解，个别患者可持续3年[26 ]。

四、防治措施 加强抗凝，对症处理，有人尝试缓和脱水治疗有效[27 ]。

股动静脉瘘

一、发生率 股动静脉瘘常见于ASD封堵术，罕见于肺动脉瓣球囊成形术。其发生率在ASD封堵术为0.61%[1]，肺动脉瓣球囊成形术为0.18%[1]，PDA封堵术为1.60%[5]，VSD封堵术为0.33%[5]。

二、发生原因 主要与输送鞘管较粗、穿刺点不当或局部血管走行异常有关。

三、主要表现 操作时穿刺部位患者疼痛难忍，静脉穿刺点处可见鲜红色血液涌出，该血氧饱和度> 95%。术后穿刺点局部听诊可闻及连续性血管杂音。血管超声显示局部动静脉之间有血流交通，并可测得瘘口直径。

四、防治措施 穿刺时患者下肢尽量外展，穿刺点不应过低。若经超声证实股动静脉瘘直径≤3mm，可采用局部压迫法，无效者可随访观察，一般1～3个月可自愈。仍未愈合者应施行外科手术，高龄患者也可采用带膜支架介入治疗。

死亡

一、发生率 死亡一般发生在ASD封堵术及肺动脉瓣球囊成形术，其死亡率均＜0.50%[1，28]；罕见于VSD及PDA封堵术。

二、发生原因 主要为封堵术中和术后发生心脏压塞或封堵器脱落且处理不当或不及时所致；肺动脉瓣球囊成形术中因球囊直径选择过大造成瓣环撕裂－心包压塞、扩张时位置不当或导丝、导管刺激右室流出道而发生严重痉挛和心律失常等。另外，室间隔缺损封堵术中若伤及冠状动脉、术后发生室颤或晕厥等均可导致死亡。一般死亡发生于术中或术后近期内，但也有于ASD封堵术后1年半不明原因发生猝死者[10]。

三、防治措施 术中操作要规范，对可能发生的潜在严重并发症要有充分的认识及应急方案，处理要及时、得当。对重度肺动脉瓣狭窄者，应尽量避免刺激右室流出道，以防发生流出道痉挛、缺氧发作及致命性心律失常；球囊直径也不宜选择过大。心率减慢者应酌情使用阿托品或放置临时起搏器。重症患儿介入治疗前全麻宜行气管插管。

总之，先心病介入治疗的严重并发症发生率及死亡率是较低的，但对某些术后晚发及罕见严重并发症应该引起介入医师的高度重视。


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