心房颤动治疗策略纷纭之--外科

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1968年,美国Sealy医师首次通过外科切割方法治愈Wolf-Parkinson-White综合征,开创了现代心律失常的外科治疗时代。近20年来,许多学者为探求房颤(AF)的外科治疗方案作出了不懈的努力,从传统正中开胸到经胸腔镜心外膜消融,从传统迷宫手术到能量消融,从直视手术到机器人辅助,这些深刻变化使外科治疗AF变得更简便、更安全、更有效,同时也扩大了外科手术的适应证。



经典Cox迷宫手术

外科治疗AF的金标准

Cox等在1989-1999年对306例AF患者实施了迷宫手术,全组死亡率为3.3%,随访期间95%的患者AF完全消除,另5%可用抗心律失常药物控制而无AF/房扑再发。这组病例确立了经典迷宫手术(Maze手术)作为外科治疗AF金标准的地位。而后,经典迷宫术经历了由Ⅰ型到Ⅲ型的不断改良,避免了窦房结动脉的损伤,缩小了手术切口及左房隔离范围,达到了更佳的心率变时性反应和心房功能的恢复。



能量消融术

外科治疗AF的常规手段

由于经典Maze手术存在一些缺陷,能量消融手术应运而生。最早报道的消融手段是冷冻消融,目前临床广泛应用的是射频消融,近些年又发展了微波、超声和激光消融。在历经多年的技术沉淀后,能量消融已成为外科治疗AF的常规治疗手段。

冷冻消融 冷冻消融的原理是应用低温对组织产生损伤。其过程为:将 -60 ℃的低温探头接触心房组织2~3分钟,达到破坏异常电生理细胞的作用,损伤后24小时组织冰结溶解,48小时出现炎症反应,12周后组织纤维化,形成瘢痕。该技术的优点是基本保持组织结构,造成均匀的组织损伤,内膜不受损,不易产生血栓;缺点是损伤有时不透壁,组织解冻后易复发。

Baek回顾对比了冷冻消融和经典迷宫手术对风湿性二尖瓣病变合并AF的疗效,随访4年的结果显示,冷冻组和经典迷宫组的生存率(98.8%对100%)、AF消除率(77.9%对84.6%)和并发症发生率并无显著差异。

射频消融 射频消融是利用高温产生组织灼伤,心肌凝固,形成瘢痕,由于临床使用中很难判断灼烧是否达到透壁,灼烧过度易产生副损伤,灼烧不足术后易复发AF,因而发明了冲洗射频。冲洗射频利用盐水在降低心房表面温度的同时,将热量向深部传导约4 mm,基本达到透壁而不穿孔的效果。

Sie等首先成功应用冲洗射频在外科手术同期进行消融,108例患者在39个月随访期间生存率为90%,AF消除率为78.5%,超声显示77%心房功能得以恢复。在Deneke等的随机对照前瞻性研究中,二尖瓣手术同期射频消融组远期窦律恢复率显著高于单纯手术组(80.0%对26.7%),且66.7%的患者双心房泵功能得以恢复。

微波能量消融 微波能量消融是近年来的新技术,它利用微波能量产生50 ℃高温,灼烧心房组织,产生中心坏死、周围出血的病理改变,6个月后形成结实的瘢痕。德国Knaut等应用微波外科消融治疗AF患者105例,术后1年时62.2%维持窦律。



微创外科

突破原有适应证范围

随着微创心脏外科技术的发展,AF外科治疗正在突破原有的适应证范围,从器质性心脏病并发AF向孤立性和阵发性AF领域延伸。微创消融技术采用胸腔镜或小切口,应用先进的消融设备,在心脏跳动的状态下进行心外膜消融。

Wolf mini-maze微创消融手术由美国Wolf医师于2002年提出,该手术包括双侧肺静脉隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化及左心耳切除等四个关键步骤,具有损伤小、无需体外循环、消融线路清晰准确、避免肺静脉狭窄等并发症、避免长时间X线暴露等优点。据Wolf医师报告,该手术6个月AF治愈率达91.3%,同时免服抗心律失常及抗凝药物,术后2年总体治愈率达80%。

心房颤动治疗策略纷纭之--介入篇


房颤消融优劣谈

优势

实用有效创伤小

　　房颤导管消融术后患者恢复快,数小时即可下地正常活动,且无特殊不适。

　　放射影像结合心脏三维标测技术,可实时了解消融过程中消融导管远端与心房壁的贴靠情况。

　　自肺静脉异常电活动触发房颤的概念提出后,越来越多的外科医生开始采用术中心内膜环肺静脉消融和线性消融策略,代替以往的切口与缝合,一些医院还采用胸腔镜下心外膜环肺静脉微波消融电隔离和左心耳切除策略来治疗特发性房颤,凸显房颤导管消融创伤性较小的优势。

助生活质量改善

　　多数房颤患者发作频繁,胸闷或心悸症状明显。目前一些随机对照试验显示,房颤患者经导管消融治疗后,生存率明显提高,生活质量显著改善。

自身发展潜质好

　　疗效优劣、并发症发生率高低是衡量治疗手段是否成熟,以及该治疗是否具有前途的重要指标。随着治疗经验的积累和器械的改进,房颤导管消融治疗的并发症明显减少。

　　此外,主流房颤导管消融术式的稳定性和重复性较好。在经验丰富的心脏中心,对于抗心律失常药物控制无效、不合并严重器质性心脏病的阵发性和持续性房颤患者,可应用导管消融治疗。



劣势

消融标准不统一

　　采用肺静脉和肺静脉前庭消融策略,治疗肺静脉异常电活动触发机制明确的阵发性房颤成功率较高。然而,对于持续性和永久性房颤,尤其是合并有器质性心脏病的房颤,单纯消融肺静脉和肺静脉前庭是不够的。是否应进行消融治疗、采取何种方式消融以及消融终点如何判定,目前均只是术者根据自身经验来进行衡量,尚缺乏统一合理标准。

术后并发症不少见　重复消融率逾20%

　　相对于其他消融手术而言,房颤导管消融手术风险更大。在刚开展工作或经验不成熟的心律失常诊治中心,房颤导管消融并发症并不少见。此外,房颤导管消融治疗还有可能导致新的并发症出现,如心房食管瘘和肺静脉狭窄等。

　　此外,在导管介入治疗快速发展的今天,随着房颤消融受治例数不断增加,消融术后房性心动过速发生问题尤为突出。术后一旦发生房性快速心律失常,意味着患者需要接受再次消融治疗,给患者增加了额外负担。通常,消融术后的房性快速心律失常发生与术式选择和消融径线不完整相关,然而,选择何种方式消融、是否增加消融线径以及如何简单有效证实消融径线的完整性,并无统一合理标准。

　　目前,各种房颤导管消融术式的二次,甚至三次消融比例均在20%以上,这一现状对患者的经济和心理方面造成了很大压力,同时对于术者的自信心,也是一种考验。

高昂价格限推广

　　目前,国内房颤导管消融的总体住院费用为数万元左右,加之该项手术复杂,对技术要求较高,因此,在众多房颤患者中,真正能够得到消融治疗者只是冰山一角。此外,患者和医生都不可避免导管消融所致的X线辐射损伤。



中国 房颤消融十载路

临床探究 从“点”到“线”

　　1998年,Haissaguerre等首创肺静脉内点消融术式,同期国内开始探讨优先消融无序电活动区并附加径线消融术式,开始了房颤消融治疗的探索之路。



消融术式 不断推陈出新

　　2000年前,点消融为主要消融术式;

　　2001-2004年,以节段性肺静脉电隔离为主;

　　2004年后,环肺静脉消融(CAPV)应用快速增长;

　　2005年后,CAPV成为主要术式,目前采用该术式及其扩展术式进行的房颤消融术占总消融例数的75%以上;

　　2006年,复杂碎裂电位消融和逐级消融在少数医疗机构开展。



基础论证 提供坚实理论基础

　　局灶激动学说的论证,为导管消融入心静脉治疗房颤提供了坚实的理论基础。该学说认为,入心大静脉内有肌袖,肌袖内含有起搏细胞,后者可自发产生电活动,这些电活动可以高达数百次/分钟的频率传入心房,驱动心房电活动,在某些特定情况下诱发房颤。

　　近期发现,心房特殊结构可能是房颤起源和维持的关键部位,这些部位高发心房复杂碎裂电位。这一发现为消融术式的改进提供了新的思路。



适应证 阵发性房颤居首

　　阵发性房颤病例占国内房颤消融治疗总例数的八成左右,持续性和永久性房颤经导管消融比例逐年增加。此外,对治疗合并器质性心脏疾病的慢性房颤,我国也进行了初步尝试。



摆脱困境 不做学生

　　我国房颤消融治疗的最突出问题是缺乏原创消融术式。目前所有术式和消融径线均由国外学者提出,虽然国内学者不乏创造力,在处理手术过程中复杂电生理现象和手术并发症方面均有所建树,但始终未摆脱“学生”的角色。相信随着手术例数的不断增加,术者经验的不断积累,这一现状将得以改善。

　　其次,虽然国内房颤受治病例数快速增长,房颤消融治疗开展机构不断增多,但缺乏统一的消融成功标准和随访方法,不利于多中心随机对照临床研究的开展。特别是新近房颤消融术式疗效,更需要多中心观察研究来验证。通过协商制定治疗指南和完善注册申报系统有望改善目前状况。

心房颤动治疗策略纷纭之--药物篇

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我国成年人房颤患病率为0.9%~1.0%。房颤患者死亡率约为窦性心律者的2倍,主要与脑卒中、心功能不全及突发室性心律失常有关。房颤本身并非致命性心律失常,但反复长期房颤可致心悸气短症状、运动耐量下降、继发心肌病变及动脉系统血栓栓塞事件。目前房颤基本治疗策略为治疗房颤诱因、恢复并维持窦性心律、控制心室率及抗凝治疗。本期邀请多位专家共商房颤治疗策略,希望对读者有所裨益。


药物为房颤治疗首选

　　★ 我国多数房颤患者在中小型医院和基层医疗单位就诊,故药物治疗有其重要地位

　　★ 投资较小、应用方便,是药物治疗之优势

　　★ 药物治疗是房颤心率和节律控制的一线选择,预防血栓栓塞是房颤治疗的基石



地位：为室率和节律控制首选

　　室率控制 2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏学会房颤指南指出,对于持续性或永久性房颤,常用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制室率(Ⅰ类);药物治疗效果不佳或副作用严重时,可考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率(Ⅱa);药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时,可考虑经导管射频消融房室结(Ⅱb)。未经药物治疗的患者不考虑射频消融房室结(Ⅲ)。

　　节律控制 建议应用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、伊布利特(Ⅰ类)以及胺碘酮(Ⅱa)复律房颤。对于左房不大或轻度扩大的症状性房颤患者,为预防房颤复发可以考虑射频消融作为药物治疗的替代选择(Ⅱa)。



作用：警惕毒副作用
　　普罗帕酮 有效转复新近发生的房颤,对持续房颤、房扑、器质性心脏病疗效较差,应避免用于器质性心脏病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病患者。

　　奎尼丁 有效转复新近发生的房颤与持续性房颤。但副作用较多,包括扭转性室速、恶心、腹泻等。

　　胺碘酮 治疗房颤最为常用,具有抗交感和钙通道阻滞作用,可转复房颤、维持窦性心律、延缓房室传导及有效控制心室率。器质性心脏病和心衰患者也可应用该药。然而胺碘酮起效较慢,对多器官均有毒性作用,因而应用有限。

　　索他洛尔 维持窦性节律作用欠佳,并具有致心动过缓、疲乏、支气管痉挛和呼吸困难的不良作用,与其对β肾上腺素能的阻滞作用有关。尖端扭转性室速发生率为2.4%,大多发生在起始治疗后第1周或剂量调整后,女性患者中常见。因此,应当在具备心电图监测和复苏急救条件下,在院内进行初始索他洛尔治疗。

　　华法林 可有效降低血栓栓塞事件发生率,但诸多食物、药物及遗传等因素均可影响华法林疗效,并且华法林治疗谱窄,有出血风险,需在抗凝监测下调整剂量,导致很多房颤高危患者未接受抗凝治疗或抗凝力度不足。



进展： 暂无突破性进展

　　新型Ⅲ类抗心律失常药物 尽管AFFIRM试验结果显示心律控制与室率控制效果相当,但恢复并维持窦性心律仍是理想治疗终点。新型Ⅲ类抗心律失常药物如多非利特和伊布利特等为这一终点的实现带来一线希望。

　　非传统抗心律失常药物 血管转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(AR抑制心房重构、减少房颤发作的作用已得到重视。在2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏学会高血压治疗指南中,ARB和ACEI被推荐为高血压伴房颤患者的首选降压药物。此外,他汀类药物对房颤的作用也引起了关注。

　　Dabigatran 该药是一种新型口服直接凝血酶抑制剂,几乎不存在与其他药物和食物间的相互作用,可减少用药后监测需求。





节律和室率控制的拉锯

　　针对房颤心律,采取“节律控制”抑或“室率控制”策略,至今仍存有争议。理论上转复房颤并维持窦律更符合生理学要求,有助于心功能改善和降低缺血性卒中发生率。然而,目前研究显示,接受两种策略治疗的患者预后相当。



认识两种不同房颤治疗目标

　　节律控制 包括转复房颤与维持窦性心律两个步骤。房颤转复方法包括药物与直流电转复。

　　新型Ⅲ类抗心律失常药物的应用提高了转复成功率,但其致恶性心律失常作用限制了该类药物的应用。体外直流电复律是目前较为常用的方法,如若失败可经导管行心内电击复律。研究显示,电击可使九成房颤患者恢复窦性心律,但复律后需长期服用抗心律失常药物以维持窦律,这些药物不仅副作用较大,且疗效随时间延长逐渐减低,1年后仅有不到三成患者维持窦律。

　　室率控制 相当数量的患者以房颤心律伴随终身。控制房颤患者心室率可改善其生活质量。

　　室率控制以药物为主,包括洋地黄类药物、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等。治疗目标为静息状态下心率维持在60~80次/分,轻度活动后心率不超过100次/分。地高辛适用于伴有心功能不全者,β阻滞剂对于运动后心率控制更为理想。必要时可联用上述药物,以满意控制心率。



研究 ：节律与室率控制无差异
　　PIAF、RACE、STAF以及AFFIRM研究均表明,就死亡率与主要出血及栓塞事件而言,节律控制与室率控制无明显差异。

　　然而,上述研究入选人群多为高龄房颤者,并未涵盖年轻房颤者或室率控制不满意者;此外,根据对死亡原因谱的分析,节律控制组的死亡率增加多来源于抗心律失常药物的副作用,包括对房室结的抑制以及致心律失常副作用。因此,这些临床研究是否可以推广至全部房颤人群尚存有争议。



策略 ：房颤治疗个体化

　　应根据房颤类型、临床情况及基础心脏病不同,采取不同治疗措施。

　　对于65岁以上、持续性房颤合并冠心病、无充血性心力衰竭、抗心律失常药物禁忌或不适宜转复者,应采用室率控制治疗策略。

　　对于65岁以下有明显心悸等症状、合并持续性房颤或孤立性房颤者,应采用节律控制治疗策略。