从今天开始，本版将开设全科医生诊室系列专题，专门选取全科杂志上一些全科病例的全科医生诊治过程，发给大家共同学习，让大家更加熟悉全科医生的诊疗思路和诊疗方法，更好的为患者服务。我们更希望大家也可以把自己工作中的一些方法发上来，共同学习探讨。

之一：头痛

【编者按】作为一名合格的全科医生，提供的是一种新型的、个体化、人性化的医疗服务，其中接诊、问诊、体检、实验室检查、新型检测技术的应用以及人际交往、协调病人-家庭-社会关系，利用双向转诊合理支配医疗资源的能力和技巧需要全科医生在实践中不断培养和提高。在这里，我们精选了一些国外的全科医生案例，介绍给广大读者，希望国外全科医生的服务宗旨和诊疗模式能对大家有所启示。但需要指出的是，在具体临床工作中，面对的是不同的个体，临床症状复杂多变，所以文中的答案绝不是惟一的，仅以此引导全科医生的诊疗方式和思路，欢迎大家积极参与，共同探讨。

　病例马蒂诺，女，44岁，离婚，律师助理

　　主诉头痛。

　　现病史近6个月，马蒂诺出现头痛，每月发作2～3次，头痛发作前感头昏及视物不清，这些先兆症状出现20～30分钟后，开始出现头痛，呈剧烈的搏动性疼痛，头痛常位于右半侧头部，有时也在左侧或整个头部，常伴有恶心，但无呕吐。畏声、厌光，这使她喜欢黑暗的房间。头痛一般持续3～6小时，使用阿司匹林和布洛芬镇痛有效，因头痛有时在白天发作，影响她的工作，这使她感到忧虑。

　　既往病史16岁行阑尾切除术，生有一女，现年22岁。

　　习惯不嗜烟酒，不服药物，吃饭定时，每天大约喝5听可乐。

　　家族史父亲76岁，患关节炎及2型糖尿病。母亲71岁，患高血压病，有时服降压药，有3个弟妹。

　　系统回顾病人认为在黄昏时候特别疲倦，夜间易惊醒，入眠困难。

　　一般检查病人有忧郁，当描述她的症状时，借助于笔记及日历。

　　生命体征血压16.8/10.9kPa(126/82mmHg)，呼吸：24次/min，脉搏：74次/min，体温：37.1℃。

　　体格检查身高1.67cm，体重60kg，眼、耳、鼻和喉正常，颈及甲状腺无异常，Ⅱ和Ⅻ颅神经正常。指鼻试验、腱反射和罗姆伯格（Romberg）试验正常。

　　o你希望了解病人更多的头痛情况吗？

　　当然，有时亲属和朋友提供的背景资料也是非常重要的。

　　o你怎样询问她的个人生活及工作问题？

　　以病史为基础，采用开放式的问诊方法，在病人叙述病史的过程中，有针对性的提问，如："请您谈一下您的头痛"、"律师的工作是否给您带来了很大的压力"、"睡眠质量为何不好"等。

　　o对于家族史，你还将询问什么？为什么？

　　应该询问除头痛之外有无其他疾病，家族中有无头痛患者以及家庭成员对头痛的态度。

　　o你认真听取病人想要告诉你的事情了吗？

　　是的，认真地倾听是全科医生必备的技能，另外，适当的提问、直截了当的询问病史，也是必要的。在头痛的诊断和治疗方面，全科医生花时间认真聆听头痛患者的倾诉比花时间查体要有意义的多，当然，查体也是很必要的。

　　o在查体时，你还需做哪些检查？为什么？

　　除做与病史有关的具有针对性的体格检查外，有条件，还需要进行全面体检，尤其是神经系统的检查，将时间花费在全面体检上是明智的，因为无论阴性结果还是阳性结果，都有助于进行"联合治疗"，而且已被证实，许多情况下这些检查对于头痛的诊断和治疗非常有效。另外，要根据病史和体检所得的可能性诊断选择合理的实验室检查项目。再有，还可进一步做脑电图检查（排除癫痫）和血管多普勒检查。

　　o你对影像学检查的建议是什么？

　　对于偏头痛，通常人们认为，最合适的检查项目是放射学检查，特别是CT、MRI，但全科医疗中具研究报道因颅内损害，导致的头痛较少，仅有0.4%的原发性头痛存在严重的颅内病变，如果决定让病人做某项放射学检查，全科医生必须慎重考虑这项检查对病人的利弊，如：接触放射线、患者的恐惧心理和费用问题。由于这些检查项目具有不同的弥补作用，因此医生应该了解颅内病变的可能类型和部位。CT对急性出血性疾病和颅内实质性病变敏感性高。遇到这种疑难病例，请神经科医生和放射科医生会诊是很必要的。

　　【评估】

　　o马蒂诺女士的问题是什么？

　　偏头痛。

　　o你认为病人对她的头痛最担心的是什么？

　　担心头痛伴有颅内病变或器质性病变，害怕头痛严重发作时会发生脑出血及对工作和生活质量的影响。

　　o如何了解病人的头痛对她的影响

　　询问其女儿对此有何反应，是支持帮助还是厌恶逃避；询问其女儿对母亲有可能遗传这种疾病给她如何看待。

　　【计划】

　　o现在，你将推荐什么医疗方法？为什么？

　　（1）控制症状：非甾体类止痛药（消炎痛、布洛芬）+止吐或镇静药等对症治疗；（2）头痛发作时使用麦角胺；（3）预防性用药：β-受体阻断剂；H1-受体阻断剂（噻庚啶）；（4）要因人而异地选择特殊药物或方式治疗。

　　o你怎样劝告病人注意饮食及改变生活习惯？

　　调节饮食是偏头痛治疗的重要部分，建议平衡饮食，改变不良生活习惯，减少可乐的日饮量及奶油和火腿类食品的摄入量。

　　o你怎样帮助马蒂诺女士处理头痛？

　　在很多头痛症状中，紧张因素都起着一定的作用，特别是无先兆性偏头痛的最常见原因。因此，帮助消除紧张行为是非常重要的。可以介绍她参加有益的社会活动，疏导其正确对待头痛，帮助她消除抑郁并对症治疗，如使用百忧解、阿米替林。

　　o如果病人以后头痛变得更剧烈及更频繁，你将采取何种措施？

　　如果全科医生尽力治疗一段时间后，病人情况没有好转或好转后加重，应及时改变治疗方案，必要时请神经科医生会诊。重新审视病人，确认偏头痛诊断的正确性。同时给予预防性用药，偏头痛作为一种疾病，很少能够治愈，因此也最能体现全科医生的协调性和持续性服务的优势。全科医生可以在许多方面为头痛病人提供帮助，头痛的治疗过程是一个长期而又令人厌烦的过程。有些病人由于长期以来受医生不重视头痛这种态度的影响，认为头痛不是一种真正的疾病。因此，全科医生在长期的医疗工作中，要善于发现那些未经治疗的头痛病人，并与病人建立良好的医患关系，适当、适时的进行健康教育，按照生物-心理-社会模式为他们提供连续性服务，严格为病人的隐私保密，以帮助病人控制偏头痛病情的发展。
来源：中国全科医生读者版

之二：烧心

　　病例介绍拉尔夫，男，45岁，白种人，离婚，律师。

　　主诉烧心。

　　现病史过去6周，拉尔夫先生反复出现上腹部烧灼感，进食后加重，特别是进食辛辣、酸性食物后明显。服抗酸药和牛奶可以减轻。无恶心、呕吐、便秘、腹泻。偶有与烧心不同的上腹痛。类似情况过去也曾发生过几次，特别是在10年前离婚时明显。

　　既往病史病人10余岁时有肝炎和股骨骨折史。

　　社会史病人离婚后独自与两只狗一起生活。他是律师所的合伙人，擅长研究劳动关系法。

　　个人史每日吸烟1盒，每晚饮1～2杯伏特加酒，每天喝6～8杯咖啡，从不用镇静药。

　　家族史父亲66岁死于大肠癌。母亲78岁做过手术。姐姐47岁患克隆病（节段性回肠炎）。

　　系统回顾有长期反复发作性头痛和下背痛的病史。

　　生命体征血压18.4/12kPa(138/90mmHg)，脉搏：70次/min，呼吸：18次/min。

　　体格检查身高1.80cm，体重84kg，病人紧张、焦虑。胸部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，窦性心律，无杂音。舟状腹，上腹部轻压痛，无包块，存在肠鸣音。直肠、前列腺正常，直肠内无包块，大便潜血试验阳性。

　　o关于过去史，你还需了解什么？为什么？

　　还需要了解以前曾患肺炎的类型，对现在生活有无压力和影响以及股骨骨折是否遗留有疼痛、是否仍需要长期服用非甾体类抗炎药，而此类药物可能引起烧心等胃部刺激症状。

　　o病人可能试图告诉你的是什么？

　　病人的倾诉其实是他困扰(心理压力)的释放，抓住这些也就找到了你下一步询问的针对点。

　　o为了进一步了解当前他生活中存在的重要问题，你可能问什么问题？

　　了解病人目前工作压力、精神状态、睡眠情况、与他人的关系以及长期离异期间与异性朋友的关系，另外在研究劳动法中是否遭受不良刺激以及他亲属中是否有人存在此种类似症状及对此病的看法等。

　　o如果可能的话，还应该做哪些辅助检查

　　以上的检查是很有意义的，但如果要确诊，纤维胃镜及胃黏膜活检是最可靠的手段，检查可以告诉我们有无幽门螺杆菌的存在，溃疡的病变情况等。此外通过胃液分析了解胃酸分泌的情况对确诊亦有帮助，另外，根据其家族史（父亲死于大肠癌，姐姐患克隆病），还应该做X线肠道造影，排除肠道肿瘤和克隆病，必要时做结肠镜。

　　o现在有什么特殊诊断计划？

　　做抑郁、焦虑量表测定及胃肠动力学检查。鉴别是否为精神因素引起的胃肠神经官能症或器质性疾病。

　　o此时你的诊断是什么？你如何向拉尔夫先生解释？

　　初步诊断为慢性胃炎或胃肠神经官能症，因无溃疡疼痛的规律性，基本排除溃疡。应该客观的解释他的病情，让他了解病情并不是很严重，需要配合医生的治疗，进行必要的心理调整，适当的饮食、运动就会康复，不会成为生活负担。

　　o请说明这个疾患对拉尔夫先生可能意味着什么？目前他最担心的是什么？

　　意味着病人"超载负重"了，过度的劳累，过重的生活、工作压力威胁着他的"胃"，影响着他的健康，所以病人必须进行调整，寻找可以放松自己的方式。当然，慢性胃炎是比较顽固的，需一个长期、连续的治疗过程，这个过程也很痛苦，有反复的可能，所以要求患者必须与医生建立一个长期而稳定的医患关系，并树立战胜疾病的信心。这一过程体现了全科医生的持续性服务及双向转诊合理支配医疗资源的优势。病人目前最担心的应该是病情加重和癌变。

　　o病人询问大便潜血阳性意味着什么？

　　可向病人解释糜烂性慢性胃炎、溃疡活动期、克隆病或痔疮都可能引起大便潜血阳性，甚至牙龈出血或近期食用动物血都可能造成大便潜血阳性，结合他本人症状最可能是因糜烂性胃炎引起，嘱病人不必惊慌。

　　o饮酒、吸烟对当前的疾病可能有什么影响？

　　吸烟引起胃酸增加，胃炎加重，饮酒刺激胃黏膜，可造成胃肠功能紊乱，同时饮酒可能造成部分社会问题，给个人和社会带来负面影响。

　　o在进一步检查结果出来之前你对拉尔夫先生的饮食、生活方式和用药方面有什么样的治疗建议？

　　(1)虽一人生活，也应有规律性，工作要适量，避免过度劳累和精神紧张，给予病人必要的心理疏导。

　　(2)定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。(3)限烟、禁酒。(4)适量运动，增加与外界的交往，或有意培养自己的一些兴趣爱好，转移工作压力。（5）必要时，适当使用镇静剂。

　　o有必要会诊吗？在什么情况下可能需会诊和转诊？

　　当病人接受全科医生的合理治疗后，症状不缓解，或有所缓解后复发甚至复发加重，出现严重的并发症(如恶心、呕吐、大量呕血、黑粪、突然腹痛等)时需及时请外科会诊或转诊，以免延误病情，失去最佳治疗时机。

　　o如果他诉说就诊前有大量暗红色血大便排出，你将作何考虑？你会做什么？

　　排出大量暗红色血说明出血量非常大，在纠正低血容量的同时应：（1）急诊胃镜检查并作止血处理；（2）急请外科会诊。

　　o随后你将建议病人做什么？

　　此时病人处于恐慌、焦虑状态之中，应给予其充分的心理安慰，嘱其平卧，尽量放松，使其了解病情并非自己想的那样严重，此时，医生自己保持镇定，思路清晰，对病人的心理影响是很重要的。

　　o病人痊愈出院后应该注意些什么？

　　（1）保持良好生活习惯。（2）定期复查。（3）有胃部不适症状时社区内小剂量维持用药。

之三：咽喉疼痛

内容摘要
现病史近2d，卢克先生咽痛，发热，并伴两耳轻微疼痛，时有轻咳、胸闷、气短。自有不适感觉后服用阿司匹林，一直坚持上课。
　　病例卢克，男，26岁，白种人，已婚，中等企业部门经理，硕士研究生。

　　主诉咽喉疼痛。

　　现病史近2d，卢克先生咽痛，发热，并伴两耳轻微疼痛，时有轻咳、胸闷、气短。自有不适感觉后服用阿司匹林，一直坚持上课。

　　既往病史5年前做结核菌素试验为阳性。

　　社会史卢克先生边工作边学习企业管理，现已是二年级研究生。他和夫人普5个月后将有自己的第一个孩子。在此之前，他作为交换留学生在韩国生活了1年。

　　习惯不吸烟，不饮酒，不吸毒。

　　家族史父亲55岁时死于心脏病。母亲健在，姐姐29岁，患二尖瓣脱垂。

　　生命体征血压：16.0/10.4kPa（120/78mmHg），脉搏：88次/min，呼吸：26次/min，体温：38.8℃。

　　体格检查身高：1.74m，体重：75kg，病人面色红、咽痛、发音嘶哑，两侧鼓膜轻微塌陷，咽部和两侧扁桃腺肿胀，充血，两侧颈部可触及肿大淋巴结。甲状腺无肿大，两肺底部闻及干罗音，无摩擦音。心律规整，无杂音。

　　实验室检查β-溶血性链球菌快速检测试验阳性。

　　o关于病人的现病史，还应进一步了解哪些情况？为什么

　　还应了解有无鼻塞、脓涕、皮疹、外伤史及感染接触史等。因为β-溶血性链球菌型咽炎多源于感染因素，如鼻窦炎、外伤、咽部异物、外界刺激等，传染途径通过接触和飞沫传染，同时还要了解家庭其他成员目前的身体状况，观察是否出现相互传染迹象。

　　o哪些家族史与本病有关？

　　患者姐姐患有二尖瓣脱垂可能与此病相关，β-溶血性链球菌型咽炎，如未及时控制，可以引发风湿热（ARF），多在2周后出现全心炎而累及心脏瓣膜导致瓣膜脱垂，也可累及心肌、心包，同时也可引发关节炎。

　　o5年前结核菌素试验阳性及肺底部罗音提示应注意什么？

　　结核菌素试验阳性提示：应进一步进行肺部胸片检查、痰液检查和再次结核菌素试验，从而明确患者是否患有肺结核。两肺底部闻及干罗音提示患者在机体免疫力低下时，如上呼吸道感染未及时控制即可下延至肺部感染。

　　o哪些原因可引起呼吸不畅，如何解释？

　　外界的刺激、细菌感染等因素引起上呼吸道局部充血、水肿、渗出，可出现呼吸不畅。如证实肺实质有结核菌感染或其他感染，当感染病灶较大时，也可导致呼吸功能障碍。

　　o还应检查身体哪些部位？为什么？

　　患者在现病史中诉，两耳轻微疼痛，应做耳道检查有无化脓性感染，同时还应考虑到咽痛本身也可往耳部放射，注意鉴别。同时需要对病人做全面、系统的检查，了解有无其他合并症及潜在的危险因素，因病人已有一定程度的病情延误，如不及时治疗，有可能导致风湿热、低血压、肾炎等。

　　【评估】

　　o你的诊断是什么？如何对病人解释

　　诊断为β-溶血性链球菌型咽炎。全科医生应使患者对自身病情有一定的认知，咽炎如不及时治疗，可导致严重的并发症，如风湿热、风湿性心脏瓣膜病、肾炎等。但如积极配合治疗，完全可以防止并发症的发生，而且全科医生可以充分利用其家庭方面的积极因素，如5个月后要做父亲，担心对孕妇及胎儿有不良影响的心理，也是使患者配合治疗的积极因素。

　　o这种病对病人意味着什么?

　　对患者来说，咽炎会为工作和生活带来一些不便，工作、学习的双重压力本来较重，妻子又需要悉心照顾，同时有心脏病的姐姐也需要治疗，这些都会使患者感到焦虑，全科医生应给予患者精神、心理上的疏导和支持。

　　o卢克先生的妻子和同学患链球菌咽炎的几率有多大?如何减少这种传染?

　　β-溶血性链球菌型咽炎好发于密集人群，尤其是在干燥、通风不畅的环境，对密切接触者造成传染。应指导患者打喷嚏时要避开，防止交叉感染，建议其密切接触的家人和同学及时接受预防和治疗干预。

　　【计划】

　　o讲一下你对病人的治疗意见。

　　立即接受规范治疗，首选青霉素，如过敏体质则采用红霉素，并采取合理措施防止其他并发症（如ARF）的发生；如上述药物效果不佳，可调整为头孢菌素类或喹诺酮类，严重者可联合用药，如有条件应做病原学检查及药敏试验，选择有效抗生素。抗生素的选取应考虑病人的经济承受能力、药物副作用及病人顺应性以保证积极配合完成治疗。

　　o如果病人48h内病情加重，你怀疑什么原因?你将采取什么措施?

　　考虑的原因有：（1）细菌耐药，对抗生素不敏感；（2）咽部寄生的细菌产生了β-内酰胺酶导致青霉素失活；（3）家庭成员有带菌者，引起交叉感染，使病人病情加重。

　　措施：（1）做细菌培养加药敏试验，选择最有效抗生素；（2）避免与带菌者接触；（3）在联合用药和补液提高机体免疫力的前提下，对咽部脓肿进行局部处理。

　　o卢克先生问如果他妻子患了该病对胎儿有什么影响，你如何回答?

　　孕妇患咽炎一般不会影响胎儿，是否出现并发症取决于病情的程度，病程的长短及用药情况，如果孕妇病情及时控制也不会产生什么影响。嘱其不必过于担心，保持乐观心情。

之四： 腹泻

【关键词】甲状腺功能亢进腹泻
　　病例秦先生，男，52岁，已婚，农民。

　　主诉腹泻8个月。

　　现病史病人无明显诱因，出现大便次数增多，8～15次/d，伴腹部不适。曾多次诊断为"慢性肠炎"。经常服用"吡哌酸"，静脉滴注"庆大霉素"等药物，病情无好转。

　　既往病史无疾病史记载。

　　家族史其父母已去世，死因不详。

　　体格检查T 36.8℃，P 128次/min，R 19次/min，BP 130/60mmHg。身高174.5cm，体重50.5 kg。皮肤潮湿，浅表淋巴结无肿大。甲状腺无明显肿大。两肺未见异常。心音增强，心率128f次/min，律齐。舟状腹，腹软无压痛，未触及腹部肿物，肝脾无肿大。

　　实验室检查血常规、大便常规检查，均未见明显异常。心电图示：窦性心动过速。

　　o您认为病人的主要问题是什么?病史中还需要询问哪些情况?应排除哪些疾病？

　　秦先生的主要问题是慢性腹泻。临床上导致慢性腹泻的原因很多，病史中首先应重点询问病人是否伴有发热、腹痛及其特点、大便性状，如有无黏液脓血便、果酱样便等；考虑鉴别是否为慢性菌痢、阿米巴痢疾、肠结核、非特异性溃疡性结肠炎、克罗恩病等；询问有无食欲减退、恶心、呕吐、腹胀及大便颜色、气味的变化等，注意肝、胆、胰消化腺疾病及消化道肿瘤；询问腹泻与摄入食物种类的关系，注意食物过敏引起的腹泻；询问腹泻与情绪的关系，注意自主神经功能紊乱所致的胃肠功能紊乱；如果病人长期腹泻而食欲好，甚至食欲亢进，消瘦、怕热、多汗、无其他原因可解释的心率增快，即使无明显的突眼、甲状腺肿大，亦应高度警惕甲状腺功能亢进症(简称甲亢)引起的胃肠运动功能异常；糖尿病可引起胃肠功能紊乱，表现为腹泻、消瘦，因而应询问有无多饮、多尿及尿外观改变。值得注意的是血管活性肠肽瘤、促胃液素瘤、类癌综合征等，它们分泌的血管活性肠肽、促胃液素、5-羟色胺等均能刺激胃肠道过度分泌而引起分泌性腹泻，故应注意全身肿瘤性疾病。

　　o秦先生的家人可以提供哪些有意义的病史

　　可以向其家人询问病人发病前有无明显的精神创伤或情绪波动，了解病人的精神、工作状态及生活态度，有无明显的性格改变，如情绪不稳定，焦虑、易怒等；病人的睡眠情况，有无失眠；是否有饮食变化、易饥饿、多食等表现，如出现上述症状，应考虑甲亢，可及时进行相关实验室检查，明确诊断。

　　o根据现有资料，首先应考虑什么疾病?为什么?

　　分析病例资料，该病人首先应考虑甲状腺功能亢进症。因为病人长期腹泻而无明显食欲减退等消化系统症状，伴明显消瘦、心率增快、皮肤潮湿、抗菌药物治疗无效。甲亢腹泻，主要是甲状腺素使中枢神经兴奋性增高，胃肠蠕动加快，另因其高代谢状态，易饥多食，胃肠内容量增多，消化吸收不良，所以排便次数增多，外观不成形，表现为腹泻。

　　o根据病人情况，如何选择实验室检查?

　　测定病人血清甲状腺素、促甲状腺素水平，如果二者均升高，应考虑垂体性甲亢，进一步进行垂体CT或MRI检查及其他垂体激素测定：如果血清甲状腺素增高而促甲状腺素降低，则提示甲状腺性甲亢，应立即进行甲状腺B超或CT检查，明确甲状腺增生性、肿瘤性抑或炎性病变，如Graves病、甲状腺癌、亚急性甲状腺炎等；如果二者均正常，可观察病情变化，必要时复查甲状腺功能，同时应进行消化道造影或内镜检查、肝、胆、胰B超及肝功、胰酶等检查，排查结肠、小肠、肝、胆、胰疾病；进行两次以上的餐后2h血糖测定及肾功能检查，与糖尿病、尿毒症作鉴别诊断。

　　o如果甲亢未及时诊疗，其后果如何?

　　如果甲亢漏、误诊或未及时治疗，除上述症征不同程度影响病人的生活质量、工作效率及身心健康外，更为严重的后果可危及病人的生命，如甲亢危象可导致病人迅速死亡；甲亢性心脏病，病人出现严重的心律失常及心力衰竭；甲亢性周期性瘫痪，病人出现四肢软瘫，严重者可影响呼吸，导致呼吸衰竭。

　　o如何识别甲亢危象?

　　甲亢危象的重要征象：高热、严重的心律失常、心力衰竭、意识障碍及多器官损害。因而当甲亢病人由恒热、多汗，发展为高热、大汗淋漓；由心慌发展为心率大于140次/min，房、室性心律失常、心力衰竭；由食欲亢进、多食转为厌食、恶心、呕吐、大量腹泻、黄疸；由焦虑、不安转为极度激动、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷、抽搐；呼吸困难、休克等，应及早诊断，早期干预。

　　o关于甲亢的治疗，应注意哪些问题?

　　甲亢的治疗包括药物、放射性碘及手术治疗。治疗前应根据病人年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或伴发病以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素，慎重选择治疗方案。甲亢常用药物有他巴唑和丙硫氧嘧啶，药物治疗前应告诉病人检查血常规、肝功等，以此选择抗甲状腺药物种类。甲亢整个疗程分初治期、减量期及维持期，全程需要1.5～2.0年，应根据病情程度，决定初治期用药剂量，告诉病人严格按照医嘱调整用药，定期复查。让病人了解所用药物的副作用，如外周白细胞数下降、肝毒性及皮疹等，定期检查血常规、肝功等，以免引起严重药物反应，乃至危及病人生命。

　　o什么情况下为甲亢病人选择放射性碘治疗或手术治疗?

　　对于中度甲亢、年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药物过敏或长期治疗无效或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术或术后复发者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者可选择放射性碘治疗。

　　对于中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者可考虑手术治疗。

　　o甲亢病人什么情况下不能采用放射性碘治疗或手术治疗

　　对于妊娠、哺乳期妇女；年龄低于25岁者；有严重心、肝、肾功能不全或活动性肺结核者；外周血白细胞低于3×10*9/L者；重度浸润性突眼症者；甲亢危象；甲状腺不能摄取碘者。均不能采用放射性碘治疗。

　　对于早、晚期妊娠妇女；合并严重心、肝、肾及肺疾病者；重度浸润性突眼症者；轻症可用药物治疗者。均禁用手术治疗。

　　o甲亢危象的急救原则?

　　立即监护、保护心、肾、脑功能，可首选丙硫氧嘧啶抑制甲状腺素合成，可选择碘剂抑制甲状腺素释放，可选用丙硫氧嘧啶、磺剂及肾上腺糖皮质激素抑制T4转换为T3和T3受体结合，可选择血液透析或血浆置换降低甲状腺素浓度；迅速纠正水、电解质、酸碱失衡，补充热量及维生素等；尽快消除诱发因素。

　　【后记】秦先生血清甲状腺素及促甲状腺素检测结果：FT378.56 pmol/L，FT4138.12 pmol/L,TSH 0.01 μIU/ml，确诊为Graves病。给予他巴唑等药物治疗，腹泻等症状消失。治疗2个月后，其血清甲状腺素水平恢复正常。

发热及乏力

病例肯德拉，女，16岁，高中二年级学生

　　主诉发热及乏力。

　　现病史一天半以来感到乏力、疼痛。在家中测体温39.4℃。头痛、轻咳、食欲下降。她的一些同学有同样症状。

　　既往病史无住院及严重外伤史。

　　社会史与父母同住，是一个好学生，去年一年有一个固定的男朋友，无吸烟、饮酒及饮咖啡嗜好。

　　家族史父母体健。

　　生命体征血压：13.9/8.8kPa（104/60mmHg），脉搏：86次/min，呼吸：22次/min，体温：38.6℃。

　　体格检查病人神志清，活动自由，患病貌，鼓膜正常，咽轻度充血，颈软，无异常淋巴腺，甲状腺正常，心脏节律正常，无杂音。

　　o其他什么既往资料可能有用？为什么？

　　既往是否接种某种疫苗或注射了某种预防针。因为麻疹、伤寒之类的传染病病后可获得持久的免疫力，二次发病者极少见，这样可排除一些疾病。

　　o这种疾患对病人意味着什么？

　　如果肯德拉患上传染性疾病，应立即停止上课，进行隔离，切断传染途径。

　　o其他关于她的同学或男朋友的资料有用吗？为什么

　　当然有用。若她的同学或男朋友感染了流行性感冒或其他传染性较强的疾病，因接触比较密切，疾病往往在短时间内相互交叉感染。

　　o她可能患什么疾病？为什么

　　可能患了：流行性感冒、麻疹或伤寒。这3种疾病都具有传染性，起初症状比较相似，另外根据现病史及体格检查最可能患流行性感冒。

　　o哪些进一步的体检资料可能有用？

　　肺部听诊，皮肤、黏膜有无皮疹、充血。

　　o身体其他哪些部位应做检查？
　　肺部应听诊有无湿性罗音及呼吸音是否正常。

　　o当天应做哪些实验室检查？为什么

　　应查血象，病毒性感染可见白细胞计数正常或偏低、淋巴细胞比例升高，细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

　　o今天应做哪些影像学检查？为什么？

　　应做胸部X线检查，排除肺部一些疾患。

　　【评估】

　　o最可能的诊断是什么？你怎样向病人及其父母解释

　　最可能的诊断是流行性感冒，她的一些同学有同样症状，根据病史以及我们的查体，初步诊断为流行性感冒，但需要密切观察病情变化。

　　o假若肯德拉的父亲问你今后几天他孩子病情是否会进一步恶化，若恶化该怎么办时，你将怎么回答？

　　一般经过我们的积极治疗与护理不会发生恶化的，若是有恶化或并发症出现的话，我们也会积极治疗，及时与家属沟通，必要时请上级大夫会诊，提出建议和给予指导使孩子尽早恢复健康。

　　o若病人还有皮疹，你能想到哪些诊断？

　　应考虑麻疹、猩红热、风疹、药物疹等。

　　o这种疾患对家庭及社区意味着什么？

　　这种疾患对家庭及社区均带有一定的危害性，因其有传染性，可成为传染源。

　　【计划】

　　o在药物方面，你对肯德拉的治疗建议是什么？

　　抗病毒治疗：可用金刚烷胺盐或金刚乙胺，对甲型流感可减轻症状、缩短病程、加速疾病的恢复，一般用量200mg/d，分2次服用，疗程为5～7天，也可选用其他抗病毒药物。

　　o与肯德拉接触的其他人得这种病的可能性如何？

　　当地有流行的趋势，或接触者自身抵抗力低下时，就很容易被感染。

　　o肯德拉母亲询问将来怎么预防这种疾病时，你怎么回答？

　　早发现、早诊断、早治疗、控制流行、减少传播、降低发病率，在流行期应减少或停止参加集会和集体活动，接触者应戴口罩，还可根据情况接种流感疫苗，每年1次，也可药物预防。

　　o你将推荐哪些持续性医疗保健？

　　适当加强身体锻炼、适当减少学习时间、适当增加饮水。

排尿时疼痛

病例介绍南希，女，40岁，已婚，会计。

　　主诉排尿时疼痛2d。

　　现病史2d来南希夫人有尿道灼热感，尿频、尿急。并诉左腰部轻微疼痛，有发热感。

　　既往史18个月来有2次尿路感染史，都做了及时治疗。

　　社会史她在一家大商行里做记账员，每周工作3d，家务工作繁重。丈夫是房屋建筑工。有2个十多岁的孩子。

　　习惯不吸烟，有时喝点酒，每天喝6杯咖啡。

　　家族史父亲71岁，母亲68岁时死于乳腺癌。无姊妹。

　　系统回顾捏物时，她的手及腰部有时疼痛。

　　生命体征血压14.9/8.5kPa(112/64mmHg)，脉搏68次/min，体温38.4℃，呼吸18次/min。

　　体格检查步行来诊，无急性病容，腹软，未及包块。耻骨上区轻压痛，无膀胱充盈。左肋脊角似有压痛。除稍有白带外，阴道、宫颈、宫体及附件正常。

　　实验室检查尿试纸硝酸盐阳性。离心尿镜检见红细胞、细菌和大量白细胞。

　　哪些病史对诊断可能是有帮助的？

　　主诉、现病史、既往史是有帮助的，有利于排除它病，明确诊断。

　　你应该特别重视哪些症状及既往史？

　　应该特别重视尿道刺激症状的伴随症状，如：发热、腰痛、血尿及血尿中是否伴有血块，另外，是否伴有妇科及肠道疾病，既往史中还应注意有无结核病史、性病史以及是否有反复出现类似症状病史。

　　应该建议她做哪些方面的检查？

　　建议妇科就诊时做B超检查，诊断是否合并有阴道、宫颈、宫体、附件及盆腔等疾病的可能。

　　对于她出现的症状，南希夫人可能最担心什么

　　（1）担心身患严重疾病危胁生命；（2）担心影响工作和生活，尤其是性生活；（3）担心影响其他脏器功能；（4）担心疾病久治不愈

　　体格检查中，哪些资料是有价值的？

　　对腹部的触诊和妇科查体非常有价值，可帮助鉴别诊断。

　　就诊当天你建议做哪些实验室检查？

　　（1）血、尿常规；（2）尿培养。
　　你应建议做哪些影像学检查？

　　膀胱、双肾、子宫及附件的B超检查。

　　如果有脓性白带，你如何鉴别诊断？

　　建议患者到妇科就诊，以鉴别阴道炎的致病菌的种类，并做相应处理。

　　评估

　　诊断可能是什么？病因是什么？

　　不排除肾盂肾炎，病因可能为阴道炎。

　　你怎样向患者及其丈夫解释你的诊断？

　　需如实告诉患者患病的原因，解除丈夫的疑虑，告诉患者治疗的预期效果、难度及预后，争取患者及丈夫的配合治疗。

　　患者前次尿路感染可能意味什么？

　　意味着上次治疗不够彻底，随访不够周到，有已经转为慢性尿路感染的可能。同时反复出现此症状，可能会加重患者的心理负担，对此病产生恐惧心理。

　　此病对患者来说会产生哪些不良影响？

　　休息误工，精神、心理、经济负担加重，日常生活及性生活受到影响。

　　计划

　　谈谈你的治疗意见。

　　在培养结果出来之前，据其现病史以及尿路感染常见的致病菌给予抗菌素试验性用药，如：喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌素（应用氨基糖苷类时应注意监测肾功能）。待尿培养结果出来后，再针对性用药。

　　关于患者的工作、家务以及性生活，你有何忠告？

　　注意休息，大量饮水，治疗期间忌性生活，注意卫生，调剂生活。疾病治愈后家务工作最好夫妻共同承担，并且不要把家务当作完全的负担，尝试从中找到一种乐趣，增进与家人的情感。以后的夫妻生活中，可尝试改变避孕方法，并在性生活后采取单次低剂量用抗菌素。

　　有必要请泌尿科专家会诊吗？请解释。

　　当用药后患者情况未见好转，并恶化时需及时请专家会诊，给予及时治疗，以防并发症和合并症的发生、发展，给患者增加精神、心理、经济上的负担和不必要的痛苦。

　　你打算怎样随诊？

　　使用电话随访和定期约定来诊室检查。

这几个病例太经典了　也很详细　值得学习　谢谢版主　你辛苦了

突然头痛、神志不清、左侧肢体活动不利

患者，女性，60岁。
主诉 突然头痛、神志不清、左侧肢体活动不利l小时。
现病史 l小时前，患者于会议发言中，突然头痛，神志不清，跌倒在地，送医院途中出现尿便失禁，呕吐1次，无抽搐发作，左侧肢体不动。
既往史 高血压病3年。
体格检查 体温36．5℃，脉搏60次／分，血压26．7／14．7kPa(200／110mmt{g)，呼吸16次／分，浅昏迷。面红赤，周身皮肤无出血点、瘀斑及血肿。两眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈有抵抗。心律齐，主动脉瓣区第2心音亢进。双肺呼吸音清。左侧上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，Babinski征左侧阳性，脑膜刺激征阳性。

问题1最可能的诊断和诊断依据?
解说 最可能的诊断是急性脑血管病。依据：老年男性，在高血压病基础上于活动中急性起病，具有意识障碍，偏瘫及脑膜刺激征表现。

问题2 为确定诊断还应做哪些检查?
解说 头颅CT为首选，脑出血发病后立即出现边界清楚、密度均匀的高密度影。出血量，出血部位，是否有脑组织移位等都需要借助CT。
本患者急诊头颅CT见右侧壳核部位有4cm×3cm的、类圆形的、密度均匀的高密度灶。

问题3需要和哪些疾病鉴别?
解说 脑出血急性期头CT确诊率可以达100％，一般不需和其他颅内疾病鉴别。

问题4 出血部位不同，临床表现有哪些差异?
解说
(1)壳核出血：发病急骤，多有头痛、头晕、恶心、呕吐，意识清楚，重症有意识障碍。常有病灶对侧三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，两眼可向病灶侧凝视。病灶如位于优势半球可有失语。
(2)丘脑出血：起病突然，多昏迷，呕吐频繁。两眼固定于中央位，向内或内下方凝视，常有瞳孔不等大。出血后病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射。如病情发展，血液破入脑室或损伤丘脑下部及脑干，则昏迷加深，出现去脑强直或四肢瘫，甚至危及生命。
(3)脑桥出血：出血量少时，患者意识可清楚，出现脑桥一侧受损体征，如交叉性瘫，即病灶侧面、展神经周围性瘫，对侧肢体中枢性偏瘫(Millard•Gubler综合征)。若病灶偏于内侧，还可出现双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫(Foville综合征)。出血量大者，昏迷出现早且重，四肢瘫痪伴中枢性高热，瞳孔呈针尖大小，呼吸不规则等。少数病例可出现去脑强直。
(4)小脑出血：突然剧烈眩晕，频繁呕吐，枕部疼痛，病变侧肢体共济失调。可见眼球震颤，颈强直等。严重者颅内压增高明显，昏迷加深，极易发生枕大孔疝而死亡。
(5)脑室出血：出血量少者l临床表现为头痛，呕吐，颈强直，Kernig征阳性，意识清楚或一过性意识障碍，血性脑脊液。出血量大者，发病即昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动。

案例短评
CT出现以后，脑出血的诊断准确性达100％，本案例突出头CT检查的重要性，头CT不仅可以确定出血部位、出血量，还可看到周围脑组织是否存在受压或水肿，凡考虑急性脑血管病者，一定要进行头CT检查。

进行性呼吸困难

病例塞缪尔，男，48岁，单身，农场工人。

　　主诉进行性呼吸困难。

　　现病史在过去的5年，塞缪逊先生咳嗽越来越重，运动后感气短，时而有憋喘。他仍继续吸烟，不规律服药，现病情恶化，近半年来体重下降（5.5kg）才来看医生。

　　既往病史3岁时患过肺炎，未经治疗。

　　社会史父亲纳尔尔先生和71岁的母亲共同生活。

　　个人史塞缪尔16岁上高中时退学，从未结婚，与父母住在一起，没有亲密的朋友。

　　习惯从15岁开始吸烟，每日达2包。

　　家族史父亲76岁，患有糖尿病和骨关节炎。母亲71岁，患有高血压。3个兄妹均健康。

　　生命体征血压18.7/10.7kPa(140/80mmHg)，脉搏：76次/min，呼吸24次/min，体温：37.2℃。

　　体格检查身高178cm，体重81.6kg，病人并非急性发作，但谈话时仍偶尔咳嗽，头、眼、耳、鼻、喉正常。颈及甲状腺正常。桶状胸，呼吸音粗，无罗音，呼气时有散在哮鸣音。心律规整。无杂音。

　　o从病史资料中，你能获得什么其他的信息？

　　作为一名合格的全科医生，只了解病人的疾病是不够的，要按照生物-心理-社会的新型模式去思考，所以在掌握的现病史的同时还应注意到，由于病人受教育水平不高，经济条件有限，工作劳累以及病人对自己的病情、身体不是很关心，缺乏必要的健康常识，存在不良的生活习惯等导致病情比较严重。

　　o今天塞缪尔先生来看病的主要原因是什么？该怎样询问，应注意的问题还有哪些？

　　由于呼吸困难进行性加重，严重的咳嗽、憋喘，影响到了生活和工作，并且使病人产生了恐惧的心理，所以，询问时应给病人足够的倾诉时间，并适时提问，以了解更多的相关情况。

　　还应该注意的问题：一是心血管疾病引起的心功能不全也可以表现为呼吸困难，二是过敏因素可引起支气管哮喘，三是各种原因造成的贫血缺氧的表现，另外还要注意因呼吸、睡眠疾病引起的慢性缺氧表现。

　　o关于塞缪尔先生工作方面的资料，什么情况可能有意义？该怎样询问？

　　委婉的询问病人的工作条件、劳动强度、经济收入等情况，对于全面了解病人疾病的病因是必要的。

　　o病人对自己疾病的认识情况是很重要的，对此你还想了解什么？

　　全科医生应了解病人对自己所患疾病（病因、现况等）的认知程度等，以便针对病人个性化地进行疾病及病情的讲解，以减轻病人的心理负担和恐惧情绪。

　　o体检中还需要什么检查？应重点注意什么？

　　体格检查应系统全面，对胸廓的形态、呼吸动度、触觉语颤、心肺、肺肝浊音界的叩诊以及心音、呼吸音、呼气情况及心尖搏动情况的了解，对于明确诊断是非常有帮助的。另外还应重点注意呼吸困难发作时的情况，包括原因、诱因及发作时所处的环境、时间，曾接触过的食物、物品；是否与劳累和情绪波动等相关。另外注意观察痰的性状、有无胸痛、双下肢水肿、发热等伴随症状，以便于鉴别诊断。还需要做的检查有：呼吸、心血管及血液系统疾病的鉴别检查，如：是否有皮肤黏膜色泽改变、发绀、贫血貌，胸廓、呼吸动度、触觉语颤及心、肺、肝的扣诊检查，心音、心率、心脏杂音检查以及颈静脉怒张、肝脾肿大、双下肢水肿的检查等。

　　o应建议做哪些实验室检查？

　　为了确诊和了解病情应建议病人进行（1）胸部X线、呼吸功能、动脉血气分析以及血液和痰液等方面的相关检查，从而进一步鉴别是气道疾病、肺实质病变、肺血管病变还是胸膜病变。（2）做心电图检查、心肌酶测定、心脏超声、检测血压等检查来明确是心血管疾病或心功能不全。（3）体温、血常规、痰液的病原学及细胞学检查来明确是感染还是非感染性疾病

　　o如果还有其他的诊断会是什么？为什么？

　　结合家族史和体重下降的病史，应该注意可能伴随的疾病有：（1）糖尿病和高血压有一定的遗传倾向，根据其家族史，询问饮食及尿量情况，应及时给病人检查血糖（餐后）、血脂，以明确病人是否伴发糖尿病、高血压；（2）注意有无结核、甲亢等相关表现，应观察是否有结核毒症状及微热、多汗、腹泻、易激动等甲亢表现；（3）警惕肿瘤病变，必要时行肺CT及病理学检查。

　　应该注意到塞缪尔先生较6个月前的检查体重减轻了5.5kg，还应考虑到什么，为什么？

　　医生应在排除糖尿病，结核等的情况下考虑病人癌症的可能，应建议病人行支气管镜作肺组织活检，排除癌变可能性。

　　评估

　　o目前，你的诊断印象是什么？怎样向病人解释？

　　临床印象：慢性喘息性支气管炎（排除支气管哮喘和心源性哮喘），应向病人说明此疾病的发病原因、影响因素，目前的发展程度，初步的治疗计划及检查结果回报的各种可能，让病人有心理上的准备，以便积极配合治疗。

　　o你怎样评价本病对塞缪尔先生的影响？

　　病人今后需长期接受治疗，并且必须戒烟。

　　o吸烟对病人的不利影响是什么？你该怎样向病人描述？

　　在COPD众多的致病因素(如：感染、大气污染、职业污染等)中，吸烟是最主

　　要的因素。吸烟会严重损害支气管，使支气管上纤毛变短，不规则，抑制纤毛运动；支气管环状细胞增生，黏膜分泌增多，导致气管净化能力减弱；支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱。另外，吸烟还可使支气管痉挛，导致病情的进一步发展，这些医生都应严肃的告知病人。

　　o病人的老板向你询问塞缪尔先生的病情如何？你该怎样回答？

　　COPD是一种慢性病，其治疗需病人的良好配合，做好劳动保护，避免过度劳累，这可能影响到病人的工作，但作为老板，在员工生病时应给予必要的关怀和支持，在病人生病期间对他的工作和生活应给予一定的照顾。

　　计

　　o对病人有治疗意义的相关药物、行为、生活方式的评论是什么？你该怎样向病人解释？

　　首先应该让病人全面了解此病的发生、发展、变化、转归及预后的全过程，在此基础上建议病人戒烟，如确实难以做到，也应严格限量。生活中应适当运动(如步行，上楼梯等)；合理饮食以及尝试与邻居交往等。目前的治疗方法有：（1）舒喘灵、肾上腺皮质激素（必可酮或辅舒酮或舒利迭）的吸入剂治疗；（2）口服或静脉输注氨茶碱；（3）抗感染治疗，如头孢菌素类或喹诺酮类；（4）建议病人进行家庭氧疗，并对症化痰止咳。

　　o你该怎样劝病人戒烟？

　　吸烟是COPD产生和加重的危险因素之一，戒烟无论是对目前的治疗还是将来

　　的预后都是非常重要的，所以病人必须戒烟，但几十年的吸烟史，一时全戒对病人可能有困难，所以我们可以与病人一起制定一个计划，严格限制每天的吸烟量，并逐渐减量直到完全戒烟，在这一过程中，我们应给予病人一定的鼓励和肯定，坚定他的信心，这也正是全科医生实施人性化照顾的体现。

　　o对于家庭和社区，疾病的远期影响是什么？

　　本病对病人的生活和工作都有一定的限制，对其家庭会造成一定的负担，全科医生应多与病人交流，让他感受亲情的温暖，建立战胜疾病的信心。本病例提示全科医生应社会中的成员多进行有关疾病知识的普及，做好健康教育等早期预防工作。

　　o对下一步治疗，你该建议什么？为什么？?

　　应进一步检查有无并发疾病，发作时注意并发症的处理，建议病人在接受目前治疗和等候相应检查结果回报的同时，和医生建立随访关系，定期复查，如有条件可入院进行系统治疗。

嗜睡、头痛、反复夜间憋醒

内容摘要
现病史1年前无明显原因，自觉明显疲惫、记忆力减退，嗜睡，常在开会、看书、看电视时，偶在开车时打瞌睡。夜间尿频。清晨常头痛、口干。其妻子诉其性情较以前急躁。近1年内，先后2次行颅脑CT、脑电图、脑血流图检查均未见异常。近5个月，反复夜间憋醒。多次白天做心电图、胸部X线检查，均未见明显异常。
　　病例罗生先，男，29岁，已婚，职员。

　　主诉嗜睡1年，反复夜间憋醒5个月。

　　现?病?史1年前无明显原因，自觉明显疲惫、记忆力减退，嗜睡，常在开会、看书、看电视时，偶在开车时打瞌睡。夜间尿频。清晨常头痛、口干。其妻子诉其性情较以前急躁。近1年内，先后2次行颅脑CT、脑电图、脑血流图检查均未见异常。近5个月，反复夜间憋醒。多次白天做心电图、胸部X线检查，均未见明显异常。

　　既往史发现高血压2年。饮酒、吸烟史9年，间断、中等量。

　　家?族?史其父睡眠打鼾30年，患"高血压病"17年余，患"高血压性心脏病"、"脑血栓形成"5年。

　　生命体征T：36?2℃，P：58次/min，R：15次/min，Bp：150/100mmHg。

　　体格检查身高：162cm，体重：92kg，体重指数：35?1。体胖、颈短，下颌短而后缩，咽腔轻度狭窄，咽壁充血、增厚。心肺及腹部检查均未见明显异常。

　　o根据现有病史，还需要询问哪些情况?必要时进行何种检查?

　　（1）详细询问病人目前的工作、生活情况，是否存在紧张、焦虑、抑郁、睡眠时间不足等问题，了解其性格特点，分析病人的乏力等症状，是否有功能性因素的影响。

　　（2）详细询问病人头痛与血压的相关性，观察病人睡眠前、后的血压变化及全天的血压波动情况，如常于醒后血压升高，则提示睡眠过程中有导致血压增高的原因，临床常见原因为缺氧所致的睡眠呼吸暂停低通气综合征。

　　（3）病人27岁时发现高血压，伴夜间尿频，需询问有无腰痛、眼睑及双下肢水肿、尿路刺激症状等，应检查尿常规、肾脏B超，必要时进行肾脏功能检查，注意与肾性高血压鉴别。

　　（4）询问胸闷与活动有无关系，如活动后加重，需注意心脏疾病及心功能情况。必要时行心脏超声检查。

　　（5）询问有无发作性咳嗽、气喘，症状发生时注意肺部有无哮鸣音，并询问有无特殊环境或接触史，如过敏因素等。排除不典型气道痉挛性疾病。必要时进行肺功能检查。

　　（6）病人常诉口干，应进一步询问饮食、饮水、尿量及体重变化情况，如出现多饮、多尿、多食及体重明显减轻，应检查餐后血糖，警惕糖尿病。如出现烦渴、多饮、四肢无力，甚至软瘫，应注意原发性醛固酮增多症，及时检测血液醛固酮水平并行肾上腺B超或CT检查。

　　o病人睡眠打鼾的病史，与病人醒后头痛、白天嗜睡、夜间尿频有关吗?

　　相关性可能极大。正常状态下，无论清醒还是睡眠状态，人体气道始终保持通畅。如果咽部肥大或周围的肌肉在睡眠时过于松弛等均可使鼻、咽喉气道部狭窄，呼吸过程中气流高速通过上呼吸道的狭窄部位，振动气道周围的软组织，由此产生鼾声，表现为睡眠打鼾。如果鼾声均匀而规律，一般不伴呼吸暂停，称之为鼾症。如果鼾声大而不均匀，伴呼吸暂停，当每次呼吸暂停时间持续10s以上，7h睡眠中出现30次以上呼吸暂停或低通气现象，称之为睡眠呼吸暂停低通气综合征。二者均可导致机体发生间歇性低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒、脑缺氧等，影响睡眠质量，表现为白天疲倦、心情烦躁、抑郁，性情多变，嗜睡，记忆力衰退，性欲减退。气道阻塞，表现为呼吸困难、张口呼吸、呼吸暂停、夜间憋醒。长期缺氧导致高血压、心脑血管疾病、肾功能减退等，常表现为醒后头痛、夜间尿频、夜间心绞痛等，严重者甚至窒息、猝死。

　　o病人父亲的疾病史对诊断有何意义?

　　颌面结构异常如小颌、下颌后缩、咽腔狭窄导致上气道狭窄是睡眠呼吸暂停低通气综合征的常见病因，而颌面结构具有遗传性，因此其父亲的疾病史，对病人疾病的诊断具有辅助意义。

　　o病人家人可提供哪些情况?

　　罗先生自诉反复憋醒，但对自身的鼾声、呼吸及睡眠状态并不知晓，因而向其家人了解病人睡眠时的情况极为重要。如睡眠时出现鼾声不均匀、张口呼吸、频繁呼吸暂停、睡眠不宁、抽搐及性欲减退等，应高度警惕睡眠呼吸暂停低通气综合征。

　　o根据病人目前的病史资料，拟诊什么疾病?需要做何种检查确诊?

　　目前可诊断鼾症。根据病人体胖、颈短，下颌短而后缩，咽腔轻度狭窄，咽壁充血、肥厚，极有可能造成上气道狭窄。打鼾已提示上气道狭窄，结合病人高血压、醒后头痛、夜间尿频、嗜睡等，如除外肾脏、内分泌等疾病，应首先考虑睡眠呼吸暂停低通气综合征，建议尽快进行多导睡眠监测予以确诊。

　　多导睡眠监测可同时实时监测病人睡眠过程中的呼吸、血氧分压、呼吸紊乱指数、心电、脑电、睡眠结构等数十种参数，可准确鉴别病人呼吸困难、憋醒的原因是呼吸因素，还是脑源、心源因素，并可进行睡眠呼吸暂停低通气综合征的分类诊断及分度诊断，指导治疗方法的选择。

　　o病人的家人如何识别睡眠呼吸暂停低通气综合征?

　　多数睡眠呼吸暂停低通气综合征患者虽然被反复憋醒，但对自身的鼾声规律、睡眠状态不得而知，一般很难觉察到自己是否有呼吸暂停。其家人则可通过观察病人的鼾声规律、睡眠状态、呼吸情况，做出初步判断。

　　（1）倾听睡眠时的鼾声，该症表现为鼾声时断时续、忽高忽低，时而中断，突然爆发巨大鼾声；

　　（2）病人出现反复的呼吸暂停，张口呼吸、常被憋醒或猛然坐起；

　　（3）观察白天是否嗜睡，病人常不分时间、地点和场合，甚至谈话、吃饭时打瞌睡。

　　o鼾症与睡眠呼吸暂停低通气综合征有哪些危害?

　　对于病人，严重者可在睡眠中猝死；早发、易发高血压、心肌梗死、心绞痛、心律失常及脑血管疾病、血栓性疾病、肾功能损害、糖尿病、内分泌紊乱、肥胖症等。成为人类健康的"隐形杀手"。

　　社会危害：睡眠呼吸障碍造成的警觉性下降、反应迟钝，多发交通、安全事故；如雷的鼾声，成为噪音严重影响其亲友及周围人休息；性欲减退、性情多变、生活工作质量的下降造成心理障碍导致社会交往障碍，乃至夫妻分居、离婚等。

　　o针对鼾症，病人应如何自我防治?

　　告诉病人应养成良好的生活习惯，注意睡眠卫生，除尽快确诊有无睡眠呼吸暂停低通气综合征外，可以通过一些简单的方法来减轻打鼾，自我缓解症状。

　　（1）减轻体重：低脂饮食、增加运动量，以减轻体重，减轻上气道局部狭窄。

　　（2）采取右侧卧位，可在睡衣背部缝一个小皮球，有助于强制性保持侧卧的睡姿；

　　（3）戒烟、酒：吸烟引起上气道黏膜水肿，饮酒加重打鼾；

　　（4）不宜服用安眠药或镇静剂，这些药物使喉部肌肉进一步松弛，使上气道阻塞更为严重，且因药力不能醒来，容易酿成意外。

　　o根据目前的情况，医生应给病人哪些建议?

　　睡眠呼吸暂停低通气综合征的危害性极大，根据有无口鼻气流、呼吸紊乱指数及低氧程序分为阻塞型、中枢型和混合型及轻、中、重型，不同类型采取的治疗方法不同，常用方法有无创通气治疗、射频等离子术、手术治疗、口腔矫正器及药物治疗等。因此建议病人尽快进行多导睡眠监测，明确疾病诊断及分型、分度诊断。由专科医生为病人选择正确的治疗方法。

　　【后记】

　　病人多导睡眠监测结果：在7?6h睡眠中发生656次呼吸暂停、低通气，其中阻塞型呼吸暂停、低通气645次，一次呼吸暂停最长83?3秒，呼吸紊乱指数：86?3，最低血氧饱和度：65％，睡眠结构严重紊乱。醒后即刻血压：180/120mmHg，确诊为重度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征。给予无创持续气道正压通气治疗3周，未服降压药物，血压恢复正常。自觉症状全部消失。无创持续气道正压通气治疗状态下进行多导睡眠监测，各项参数全部恢复正常。